NEUMONOLOGIA

 

TITULO : "Efecto de la Posición en Decúbito Ventral sobre la Supervivencia de Pacientes con Insuficiencia Respiratoria Aguda."

AUTOR : Gattinoni L, Tognoni G, et al.

CITA : The New England Journal of Medicine 345(8):568-573, 2001.

REVISTA : [Effect of Prone Positioning on the Survival of Patients With Acute Respiratory Failure]

MICRO : Aunque la acomodación de los pacientes con insuficiencia respiratoria aguda en decúbito ventral aumenta su oxigenación, el cambio de posición no mejora su supervivencia.

 

RESUMEN

Introducción

La posición en decúbito ventral se utiliza con frecuencia creciente para el tratamiento de pacientes con daño pulmonar agudo o síndrome de distrés respiratorio agudo. Diversos mecanismos han sido propuestos para explicar este efecto: aumento del volumen espiratorio final, mejor relación entre ventilación y perfusión y cambios regionales en la ventilación asociados con alteraciones en la mecánica de la pared torácica. Cualquiera sea el mecanismo, en 60% a 70% de los pacientes el decúbito ventral mejora la oxigenación. A pesar de estas ventajas, no se ha analizado en detalle el efecto de la pronación sobre la supervivencia. Los autores analizaron el efecto de una estrategia predefinida de acomodación de los pacientes con daño pulmonar agudo o síndrome de distrés respiratorio agudo en decúbito ventral.

Métodos

Fueron incluidos pacientes con daño pulmonar o síndrome de distrés respiratorio agudo que recibían ventilación mecánica. Los participantes fueron distribuidos al azar en dos grupos: los que fueron ubicados en decúbito ventral durante un mínimo de seis horas diarias durante 10 días; y pacientes que se mantuvieron en posición supina, conformando el grupo de control. El parámetro primario de evaluación fue la mortalidad a 10 días, en el momento del alta de la unidad de cuidados intensivos y a los 6 meses de la aleatorización. Los parámetros secundarios fueron la mejoría de la insuficiencia respiratoria y de la disfunción orgánica al cabo de los 10 días.

Cada mañana se registraron las variables respiratorias y bioquímicas utilizadas para controlar el desarrollo de insuficiencia de otros órganos o sistemas. Se calculó el número de días sin esta complicación. La presencia, localización y severidad de las úlceras por presión fueron registradas inicialmente y en cada día del período de observación. En el grupo de pacientes acomodados en decúbito ventral se registraron, en cada período de pronación, la tensión de gases en sangre arterial, los requerimientos de ventilación asistida y cualquier efecto adverso asociado con la maniobra, como así también el número de personas necesarias para acomodar al paciente. 

Resultados

En total, 152 sujetos fueron asignados al azar al grupo en decúbito ventral y un número similar al de posición supina (control). La mortalidad no difirió significativamente entre ambos grupos al finalizar los 10 días del período de estudio, en el momento del alta de la unidad de cuidados intensivos o a los 6 meses de la aleatorización.

La relación entre presión parcial de oxígeno arterial (PaO2) y la saturación de oxígeno (FiO2), medida durante la evaluación de la mañana, aumentó ligeramente en los pacientes en posición supina, incremento que alcanzó significación estadística en los pacientes acomodados en posición prona. Este efecto se debió al aumento de la PaO2 y a la disminución de la FiO2. El volumen corriente aumentó en el grupo ubicado en decúbito ventral y se redujo en los que se mantuvieron en posición supina. No se observaron diferencias en la incidencia de disfunción orgánica. El número de días sin insuficiencia de parénquimas extrapulmonares fue similar en ambos grupos.

Al ingreso, el número de pacientes con úlceras por presión fue similar en ambos grupos. El número de lesiones nuevas o el agravamiento de las existentes por paciente fue significativamente mayor en los sujetos en posición prona durante el período de estudio de 10 días. Como se esperaba, las regiones que soportaban peso estuvieron afectadas con mayor frecuencia en el grupo ubicado en decúbito ventral. Los porcentajes de pacientes con desplazamiento accidental del tubo endotraqueal o de toracotomía fueron similares en ambos grupos.

En más del 70% de las maniobras de pronación se observó un aumento de la relación PaO:FiO2 superior a 10% y 69.9% de la respuesta se produjo en la primera hora. Cada maniobra requirió un promedio de 10 a 12 minutos y la participación de 4.6 ± 0.9 personas para realizar el cambio de posición.

La mortalidad a 10 días fue significativamente menor en el grupo de pacientes acomodados en posición prona que se encontraban en el cuartilo inferior de la relación PaO2:FiO2, tenían valores más elevados en el Puntaje Simplificado de Fisiología Aguda (SAPS) II (es decir, mayor riesgo de muerte) y el cuartilo de mayor volumen corriente. En el subgrupo de 162 pacientes con al menos una de estas tres características, el índice de mortalidad a 10 días fue significativamente inferior en los sujetos acomodados en decúbito ventral que en los mantenidos en posición supina. Las diferencias en los índices de mortalidad no persistieron luego del alta de la unidad de cuidados intensivos.

Discusión

En esta evaluación controlada de la eficacia clínica de la posición prona en una cohorte aleatorizada de 304 pacientes con daño pulmonar agudo o síndrome de distrés respiratorio agudo, los autores no hallaron diferencias significativas en los índices de mortalidad al final del período de estudio de 10 días, en el momento del alta de la unidad de cuidados intensivos o a los 6 meses. Estos datos sugieren que el uso del decúbito ventral en la población general de pacientes con características similares a los incluidos en este estudio no mejora la supervivencia.

No obstante, esta posición mejoró la oxigenación en más del 70% de los casos en los que fue utilizada. Este hallazgo sugiere alteración de las condiciones del sistema respiratorio y mejora del intercambio gaseoso, un efecto que persistió, en parte, después de las seis horas del período de pronación. La influencia transitoria del decúbito ventral sobre la mortalidad podría indicar que la duración de la pronación fue insuficiente. Por otro lado, también es posible que la posición prona simplemente hubiera retrasado el momento de una muerte inevitable.

A partir de los resultados obtenidos, concluyen los autores, no se justifica el uso de rutina del decúbito ventral en pacientes con insuficiencia respiratoria aguda. Más bien recomiendan reservar su indicación para enfermos con hipoxemia grave.

 

Ref : INET , SAMET , NEUMO