NEUPAX

TITULO : "Suplementos de Litio y Tricíclicos del Tratamiento con Fluoxetina para la Depresión Mayor Resistente: Un Estudio Controlado a Doble-Ciego."

AUTOR : Fava M, Rosenbaum JF, McGrath PJ et al.

CITA : Am J Psichiatry 151:1372-1374, 1994.

REVISTA : [Lithium and Tricyclic Augmentation of Fluoxetine Treatment for Resistant Major Depression: A Double-blind, Controlled Study]
 
MICRO : Entre los pacientes con depresión mayor que no responden al tratamiento inicial con fluoxetina, el aumento de la dosis de esta droga fue más efectivo que la combinación con litio o desipramina; mientras que, entre los respondedores parciales, también fue efectiva la administración adicional de litio.

RESUMEN
 
Introducción
Los médicos clínicos emplean generalmente 3 estrategias farmacológicas en pacientes con depresión mayor resistente al tratamiento con inhibidores selectivos de la recaptación de la serotonina (ISRS): I) aumento de la dosis del ISRS, II) administración adicional de litio o III) de antidepresivos tricíclicos.
Los autores confirmaron la eficacia del primer esquema de tratamiento, en un trabajo previo donde observaron que 15 pacientes depresivos, resistentes al tratamiento abierto con 20 mg/día de fluoxetina, mostraron una mejoría importante luego del aumento de la dosis a 60-80 mg/día.
La utilidad del segundo tratamiento, agregan, fue sugerida luego de un estudio abierto que incluyó a 30 pacientes y en otro estudio, esta vez sobre 20 pacientes con cuadros depresivos que no habían respondido adecuadamente a la fluoxetina, el agregado de un antidepresivo tricíclico se acompañó de mejorías sustanciales en el 65% de los casos.
Considerando esta información inicial, los investigadores decidieron realizar lo que, a su juicio, representó el primer estudio comparativo de estas 3 estrategias terapéuticas.
 
Métodos
Para ello incluyeron, en un estudio de 4 semanas, un total de 41 pacientes (25 mujeres, 16 hombres, edad promedio 39.6 años, rango 18 a 65 años), que no habían respondido luego de 8 semanas de tratamiento con 20 mg/día de fluoxetina. Todos los casos reunieron los criterios diagnósticos de depresión mayor utilizando la Entrevista Clínica Estructurada para DSM-III-R Versión Paciente y todos tuvieron un nivel de 16 o más en la Escala de Clasificación de Hamilton para la Depresión (ECHD). Para definir la refractariedad al tratamiento inicial con fluoxetina, los autores consideraron la incapacidad para lograr una reducción en la ECHD de al menos 50% o un nivel, al inicio, de 10 o más en la misma escala. Los pacientes también fueron subdivididos en no respondedores y respondedores parciales.
 
Los sujetos incluidos en la investigación fueron asignados al azar a uno de los siguientes tratamientos: I) 40 mg/día de fluoxetina, II) 20 mg/día de fluoxetina más 25 mg/día de desipramina, o III) 20 mg/día de fluoxetina más 300 mg/día de litio. Luego de 1 semana, señalan los autores, los pacientes resistentes recibieron un incremento en la dosis, hasta 60 mg/día de fluoxetina en el grupo I, hasta 50 mg/día de desipramina en el grupo II y hasta 600 mg/día de litio en el grupo III. Tanto en el grupo II como en el III, la dosis de fluoxetina se mantuvo constante. Indican los expertos que, por problemas logísticos, sólo evaluaron los niveles de droga en sangre en 16/41 pacientes en la segunda, tercera y quinta visitas.
 
Resultados
El análisis comparativo, explican los autores, demuestra en primer lugar que los 3 grupos presentaron, al inicio y en la primera visita, niveles similares en la ECHD. Al finalizar el estudio, sin embargo, los investigadores encontraron menores niveles en la ECHD en aquellos pacientes tratados con altas dosis de fluoxetina respecto a los grupos que recibieron litio o desipramina en forma adicional.
En particular, agregan, los respondedores parciales del grupo I mejoraron más que en los grupos II y III; y los no respondedores del grupo I y III evolucionaron mejor que los del grupo II. Cuando compararon la incidencia de respondedores en cada grupo, los expertos observaron una mayor proporción, aunque no significativa, en el grupo I (8/15 pacientes) que en el grupo II (3/12) o el III (4/14), lo que representa una incidencia
del 53%, 25% y 29%, respectivamente. El mismo análisis realizado sólo en el subgrupo de respondedores parciales mostró una proporción de eficacia del 83% (5/6), 40% (2/5) y 13% (1/8), para el grupo I, II y III, respectivamente. La mayor diferencia, señalan los expertos, fue la detectada entre los respondedores parciales que recibieron altas dosis de fluoxetina y los que recibieron fluoxetina y litio (p = 0.03), mientras que los autores no encontraron diferencias estadísticas entre los respondedores parciales del grupo I y II comparados entre sí. Complementariamente, el análisis del subgrupo de no respondedores de cada grupo mostró una mejor evolución en el grupo III (50%, 3/6 pacientes) que en el grupo I (33%, 3/9) y en el grupo II (14%, 1/7), aunque estas diferencias no fueron significativas. Además, los informantes evaluaron las muestras de sangre de 16 pacientes. Como esperaban, los 8 pacientes que habían recibido altas dosis de fluoxetina durante el estudio tuvieron los mayores niveles de fluoxetina en sangre (198.5 ng/- 118.4 ng/ml en la tercera visita, 241.9 +/- 100.4 ng/ml en la quinta). En 3 pacientes del grupo II y 5 del grupo III evaluados en la quinta visita, los niveles de desipramina fueron de 100.3 +/- 16.9 ng/ml y de litio 0.21 +/- 0.11 meq/l, respectivamente. Un análisis de regresión múltiple covariado no demostró que los niveles de flouxetina, norfluoxetina y desipramina en sangre tuvieran capacidad predictiva de cambio en la ECHD. Sin embargo, puntualizan, los niveles de litio al final del estudio permitieron predecir cambios en la ECHD luego de ajustar los datos por la gravedad de la depresión en la etapa inicial. Con respecto a la observación de efectos adversos, 2 pacientes del grupo II fueron retirados del estudio, 1 por agitación y el otro por visión borrosa, y 1 paciente del grupo III fue retirado por presentar ataques de pánico y micropsia. Los niveles de fluoxetina, norfluoxetina, litio y desipramina, señalan los expertos, no resultaron factores predictivos de los efectos adversos.
 
Conclusiones
En sus conclusiones, los autores señalan en primer lugar que los pacientes que responden parcialmente al tratamiento previo con 20 mg/día de fluoxetina pueden responder completamente a dosis más altas de la misma droga, y que los no respondedores pueden mejorar tanto con la administración de fluoxetina a altas dosis como con la asociación de fluoxetina más litio. Comentan también que es posible que los respondedores parciales en realidad sean individuos con una respuesta más lenta a la fluoxetina y que el tratamiento previo de 8 semanas no haya sido suficiente. Los expertos también discuten el valor del uso de dosis relativamente bajas de desipramina y litio. A este respecto, comentan que en un estudio previo determinaron que la administración de 37.7 mg/día de desipramina asociada a la fluoxetina produjo un 61% de respuestas efectivas entre pacientes que no habían respondido en forma completa a la fluoxetina sola. De este modo, consideran que la baja tasa de respuestas (25%) a la desipramina en dosis de hasta 50 mg/día no parece ser un problema de baja dosis.
Al finalizar, indican que sus resultados acerca de la eficacia relativa del uso de fluoxetina más litio en no respondedores se encuentran en concordancia con informes previos pero que la mala respuesta a la fluoxetina combinada con la desipramina no. Sobre esto último, hipotetizan que el bajo número de pacientes evaluados puede contribuir a esta discrepancia.


 

Ref : INET , NEX , PSIQ , NEURO