INFECTOLOGIA

 

TITULO : Infecciones Invasivas Intrahospitalarias por Estreptococos del Grupo A en Ontario, Canadá, 1992-2000

AUTOR : Daneman N, McGeer, A, Low DE y colaboradores

TITULO ORIGINAL: [Hospital-Acquired Invasive Group A Streptococcal Infections in Ontario, Canada, 1992-2000]

CITA: Clinical Infectious Diseases 41(3):334-342, Ago 2005

MICRO : Descripción de la epidemiología de las infecciones invasivas por estreptococos del grupo A y evaluación del riesgo de transmisión cruzada en los hospitales.

 

 

En las últimas dos décadas se observó un resurgimiento de las infecciones invasivas por estreptococos del grupo A (EGA). Una característica importante de la infección por EGA es el riesgo de transmisión cruzada. Una gran proporción de estas infecciones se producen en los hospitales. Debido a esto, en 2002, los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades (CDC) de los EE.UU. publicaron sus guías de procedimientos para la vigilancia, investigación y quimioprofilaxis de las infecciones posquirúrgicas y posparto por EGA.

El objetivo de este estudio consiste en describir la epidemiología de las infecciones invasivas intrahospitalarias por EGA y evaluar el riesgo de transmisión cruzada en las instituciones hospitalarias de Ontario, Canadá.

Métodos

Desde el 1 de enero de 1992 hasta el 31 de diciembre de 2000 se realizó en Ontario, Canadá, un estudio prospectivo poblacional de vigilancia de todas las infecciones invasivas por EGA. Todos los laboratorios de microbiología que asisten a los hospitales de Ontario comunicaron a la oficina central del estudio todos los casos en los que se aisló EGA.

La infección invasiva por EGA fue definida como enfermedad asociada con el aislamiento de EGA de un sitio del organismo normalmente estéril. Los casos se consideraron adquiridos en el hospital cuando la enfermedad no estaba presente ni se estaba incubando al momento de la admisión. Las infecciones del sitio quirúrgico fueron definidas según los criterios del National Nosocomial Infection Surveillance System y se consideraron nosocomiales las producidas hasta 30 días después del procedimiento quirúrgico o hasta un año después de realizada la cirugía si ésta incluía el implante de material. Los casos diagnosticados en el periparto fueron considerados como nosocomiales a menos que presentaran manifestaciones clínicas de la enfermedad antes de la admisión al hospital.

La transmisión cruzada fue definida como 2 o más casos de enfermedad relacionados epidemiológicamente y causados por aislamientos de los tipos M y T, cuyos patrones de electroforesis en gel de campo pulsado (PFGE) son indistinguibles. En los brotes adquiridos en el hospital que tuvieron más de un caso, el primer caso invasivo del brote fue definido como índice. El número total de nacidos vivos en la provincia de Ontario entre 1992 y 2000 fue obtenido de Statistics Canada; el número de procedimientos quirúrgicos fue obtenido de los registros hospitalarios.

Al identificarse un caso de EGA nosocomial, el grupo de estudio recomendó al profesional encargado del control de las infecciones identificar contactos estrechos entre los pacientes, el personal y los convivientes; interrogar a estos contactos acerca de los síntomas que podría ocasionar la infección por EGA y obtener hisopados faríngeos y, cuando fue posible, vaginales y rectales para el cultivo de este agente.

En los aislamientos clínicos, Streptococcus pyogenes fue confirmado mediante técnicas convencionales. La tipificación de la proteína M y de la aglutinación de T, y la detección por PCR de los genes A y C de la exotoxina pirogénica estreptocócica (speA y speC) fueron realizados en el National Centre for Streptococcus.

Los análisis univariados evaluaron las diferencias en las proporciones mediante la prueba de chi cuadrado o la prueba exacta de Fisher, y las diferencias en las variables continuas fueron valoradas mediante la prueba de la t de Student o la de Wilcoxon para datos apareados.

Resultados

Durante el período de estudio se identificaron 2 351 casos de enfermedad invasiva por EGA. De éstos, 291 (12.4%) fueron adquiridos en el hospital. Estos pacientes tenían una edad promedio de 47.9 años y el 41.9% padecía una enfermedad crónica subyacente. El 5.9% y 8.1% de los pacientes con infecciones nosocomiales presentaron fascitis necrotizante (FN) o síndrome de shock tóxico estreptocócico (SSTS), respectivamente. Las infecciones nosocomiales invasivas por EGA fueron clasificadas como del sitio quirúrgico (n = 96), infecciones posparto (n = 86) y "otras" (n = 109). Los grupos diferían en cuanto a las distribuciones por sexo, edad, tasas de enfermedad subyacente, resultados clínicos y distribución del serotipo M.

Los 96 casos de infección invasiva por EGA posquirúrgica se produjeron dentro de las 9 078 030 admisiones quirúrgicas en la provincia de Ontario, con una tasa de 1.1 casos por cada 100 000 admisiones. Estas infecciones abarcaron todos los tipos de procedimientos quirúrgicos: del tracto digestivo (28%); sistema musculoesquelético (24%); sistema cardiovascular (9%); sistema nervioso (11%); piel y tejidos blandos (9%); aparato genital femenino y masculino (5% y 3%, respectivamente); sistema linfático (4%); oído, nariz y garganta (3%); sistema endocrino (1%); ojos (1%); sistema respiratorio (1%), y tracto urinario (1%).

El tiempo promedio entre la cirugía y el día en que se obtuvo la muestra del sitio estéril para el cultivo de S. pyogenes fue de 5 días (menos de 24 horas a 261 días). Veintidós (23%) de las 96 infecciones estuvieron asociadas a material implantado, y se establecieron más tardíamente (mediana, 30 días; intervalo, 1 a 261 días; p < 0.001). No hubo asociación entre la morbilidad o la mortalidad y el tiempo transcurrido entre la cirugía y el desarrollo de la enfermedad.

Se presentaron 86 infecciones invasivas por EGA posparto, entre 1 269 722 nacidos vivos (0.68 casos por 10 000 nacidos vivos). Fue menos probable que las pacientes con infección posparto padecieran enfermedad crónica subyacente, presentaran una infección complicada por FN o SSTS, requirieran cirugía o admisión en la unidad de cuidados intensivos (UCI) y que fallecieran. Cuando estas mujeres infectadas fueron comparadas con mujeres sanas en edad de procrear (15 a 45 años) con una infección adquirida en la comunidad, las que presentaron la infección posparto fue menos probable que desarrollaran SSTS (2.4% vs. 15.0%; p = 0.001) o FN (0 vs. 12.3%; p = 0.001), o que fallecieran (tasa de casos mortales, 1.2% vs. 6.2%; p = 0.11).

Dos de los hijos de las madres infectadas presentaron una infección no invasiva por EGA, confirmada por laboratorio, a los 12 días y a las 3 semanas del nacimiento (uno presentó forunculosis, y el otro, celulitis). Hubo 5 infecciones neonatales de instalación temprana (incidencia, 3 casos por millón de nacidos vivos), durante el período de vigilancia.

De las 291 infecciones invasivas por EGA adquiridas en el hospital, 109 casos no asociados al parto ni a un procedimiento quirúrgico se presentaron como bacteriemia primaria (33% de sujetos), infección no necrótica de tejidos blandos (32%), infección del tracto respiratorio inferior (21%) y FN (6%). Otras manifestaciones menos comunes incluyeron adenitis, artritis séptica, infección ginecológica, osteomielitis, peritonitis y faringitis. Estas infecciones se produjeron luego de una mediana de 10.5 días de internación en el hospital (2 días a > 1 año). De los 35 casos de infecciones de los tejidos blandos diferentes de la FN, 32 se asociaron a soluciones de continuidad de la piel preexistentes (sitios de inserción de dispositivos endovenosos, 16 casos; otros dispositivos como el tubo de gastrostomía o el tubo de traqueotomía, 6 casos; úlceras crónicas, 5 casos; lesiones traumáticas, 2 casos; quemaduras, 1 caso; y otras lesiones cutáneas, 2 casos). Los pacientes que presentaron estas infecciones eran mayores, fue más probable que padecieran una enfermedad crónica subyacente y que fallecieran, en comparación con aquellos que mostraron una infección posquirúrgica, posparto o adquirida en la comunidad.

La tasa total de casos mortales a los 30 días fue del 17.0%; 33 (67%) de las 49 muertes se produjeron antes de las 72 horas de la obtención de la muestra para el cultivo. En el análisis multivariado, sólo la presencia de SSTS, la mayor edad, la enfermedad subyacente y las infecciones no obstétricas ni posquirúrgicas estuvieron significativamente asociadas a la mortalidad. La administración temprana de antibióticos se asoció a una mejoría de la supervivencia en el análisis univariado, pero no en el multivariado. Los pacientes con infecciones no quirúrgicas ni obstétricas fue menos probable que recibieran antibióticos dentro de las 24 horas de la instalación de los síntomas, en comparación con aquellos que tenían infecciones obstétricas o quirúrgicas (68% del primer grupo vs. 80% del último grupo; p = 0.08).

En total, 20 casos de infecciones invasivas por EGA estuvieron asociados a transmisión cruzada intrahospitalaria. El riesgo de que hubiera al menos 1 infección invasiva por EGA adquirida en el hospital fue de 5 en 2 060 (0.2%) luego de la admisión de un paciente con una infección adquirida en la comunidad y de 15 (5.2%) en 291 luego de un caso índice nosocomial (p < 0.001). La transmisión fue más común a partir de los pacientes con FN adquirida en la comunidad, que requirieron admisión en UTI (3 de 142 [2.1%]); fue un poco menos frecuente para los pacientes con fascitis no necrotizante que fueron admitidos en UTI (1 de 367 [0.27%]; p = 0.07) y menos común para aquellos pacientes con infecciones adquiridas en la comunidad que no requirieron admisión en UTI (1 de 1 551 [0.06%]; p < 0.0001, en comparación con los pacientes con FN en UTI; p = 0.34, en la comparación con los pacientes con otros diagnósticos en UTI).

Luego de una infección por EGA invasiva índice, adquirida en el hospital, las probabilidades de una segunda infección en la misma institución fueron de 4.2% a la semana, de 6.3% al mes, de 12% a los 3 meses, de 24% a los 6 meses y de 40% a los 12 meses. La proporción de segundos casos verdaderamente relacionados con el primero disminuyó de 67% (8 de 12 casos), si se producían dentro de la semana del primero, a 0 (0 de 96 casos), si se presentaban más de 1 semana después.

En total, 27 (9.3%) de las 291 infecciones invasivas por EGA adquiridas en el hospital estuvieron relacionadas con otros casos de enfermedad por EGA. Se identificaron 15 brotes hospitalarios: la mayoría (60%) incluyeron sólo 2 casos de enfermedad confirmada por laboratorio (1 a 10 casos), y la mediana de duración fue de 7 días (1 a 13 días). Sólo se observó un brote de enfermedad en el que los profesionales de la salud manifestaron síntomas de infección por EGA (6 miembros del personal tuvieron faringitis, de los cuales 3 casos fueron confirmados por cultivo). Sin embargo, en las investigaciones de 10 brotes en las que los profesionales de la salud fueron evaluados, 6 (60%) produjeron al menos 1 muestra de un trabajador de la salud asintomático, en la que se aisló un EGA del mismo tipo M y T de otros brotes, indistinguible por PFGE.

De los 27 casos (15 casos índice) que formaron parte de brotes de infección, 6 (3 casos índice) fueron infecciones del sitio quirúrgico, 10 (6 casos índice) fueron infecciones posparto y 11 (6 casos índice) fueron infecciones no quirúrgicas ni obstétricas. Los casos índice y los secundarios adquiridos en el hospital no difirieron de los casos esporádicos intrahospitalarios, en términos de enfermedad subyacente, el momento de la instalación luego de la admisión en el hospital o el tipo M y T.

Discusión

En esta evaluación se comprobó que el 12.4% de todas las infecciones fueron adquiridas en el hospital, lo que coincide con otros estudios (13.5%; 0-66%). La proporción del total de casos que correspondieron a infecciones del sitio quirúrgico fue del 4.1%.

Las infecciones invasivas por EGA posparto se produjeron a una tasa de 0.7 casos por 10 000 nacidos vivos. La proporción de casos de infección posparto (2.2%), las tasas de casos mortales (3.4%) y la distribución del serotipo M (M28 fue más común que M1, M4 y M11) halladas en este estudio fueron muy similares a las presentadas por el Active Bacterial Core Surveillance System (ABC) de EE.UU. Los casos de infección neonatal fueron poco frecuentes y de grado leve.

En Ontario, las infecciones invasivas por EGA posparto fueron menos graves que las producidas por el mismo agente en las mujeres sanas en edad de procrear. Por lo tanto, aunque el mejor pronóstico de la infección invasiva posparto por EGA se debe en parte a la menor edad y a la ausencia de enfermedad subyacente en las pacientes de esta población, también parece estar asociada con otros factores, como las cepas infectantes o la patogénesis de la enfermedad posparto. La preponderancia de M28 no explica la diferencia. Sin embargo, las cepas de M28 con frecuencia expresan la proteína de superficie R28, que se relaciona con las moléculas de la superficie celular del estreptococo del grupo B tipo V y estimula la unión a las células del epitelio cervical.

Existen pruebas de que las infecciones posparto por EGA surgen a partir de la portación del patógeno en el tracto genital. La colonización vaginal por EGA en las embarazadas tiene lugar a una tasa de aproximadamente 3 casos por 10 000 gestantes, un valor 4 veces mayor a las tasas de enfermedad invasiva comunicadas. Si bien la pesquisa de portación de EGA no sería costo-efectiva, los autores sostienen que agregarla a los protocolos universales de pesquisa de SGB al final del embarazo sería posible y relativamente económico.

Aproximadamente el 40% de las infecciones invasivas por EGA adquiridas en el hospital no estuvieron relacionadas con el parto ni con la cirugía. Estas abarcan una serie de síndromes clínicos, pueden presentarse en cualquier momento durante la internación y se asocian con una alta incidencia de casos mortales. Este estudio sugiere una mejoría en la supervivencia con la administración temprana de antibióticos luego de la instalación de los síntomas en las infecciones nosocomiales, especialmente en los pacientes ancianos y comprometidos que presentan un mayor riesgo de mortalidad.

Las guías de procedimiento actuales recomiendan el aislamiento de los pacientes con infecciones de los tejidos blandos sólo si el drenaje de la herida no puede ser contenido. El diagnóstico de FN con frecuencia puede ser clínico; ante la ausencia de datos adicionales, los autores recomiendan el aislamiento de los pacientes con FN que requieren admisión en UTI, hasta que se defina la presencia de EGA. La mayoría de las transmisiones se producen por la exposición dentro de las primeras 48 horas de la estadía hospitalaria.

Los CDC recomiendan mejorar la vigilancia y la conservación del aislamiento del EGA cuando se identifica un caso, así como la vigilancia y la tipificación si se identifican 2 casos en un período de 6 meses, para la prevención de los episodios posparto y posquirúrgicos. Los datos de este estudio sugieren que si 2 casos se presentan con más un mes de diferencia pueden ser tratados como episodios individuales hasta que los resultados de la tipificación estén disponibles. Sin embargo, 2 casos que se presentan con una semana de diferencia entre sí posiblemente estén relacionados. Debido a la brevedad del intervalo entre los casos en los brotes, la investigación epidemiológica (que debe incluir al personal de salud) debería iniciarse antes de que los hallazgos de la tipificación estén disponibles. Estas investigaciones no deberían estar limitadas a los casos obstétricos y posquirúrgicos, ya que todos los tipos de infecciones adquiridas en el hospital presentan el mismo riesgo de asociación con un brote.

Los autores afirman que el aislamiento de los pacientes con FN adquiridos en la comunidad y el inicio de la investigación de un brote luego de un único caso nosocomial pueden ser beneficiosos para evitar la transmisión cruzada.

 

Ref: INFECTO