INFECTOLOGIA

 

TITULO : "Fiebre Tifoidea."

AUTOR : Parry CM, Hien TT, et al.

CITA : The New England Journal of Medicine 347(22):1770-1782, Nov 2002

REVISTA : [Typhoid Fever]

MICRO : El control de la fiebre tifoidea en áreas endémicas puede lograrse mediante el mejoramiento en la provisión de agua potable y la disponibilidad de pruebas diagnósticas precisas y agentes antiinfecciosos económicos.

 

RESUMEN

Introducción

La fiebre tifoidea (FT) es una infección sistémica producida por la bacteria Salmonella enterica serotipo typhi. Este patógeno ha desarrollado mecanismos que le permiten persistir en el huésped y aseguran su sobrevida y transmisibilidad. En la actualidad, señalan los autores, la mayoría de los casos se producen en naciones no desarrolladas, en donde las condiciones sanitarias son deficientes. De acuerdo a estimaciones globales, existen 16 millones de casos nuevos cada año, con 600 000 defunciones. La introducción del cloranfenicol en 1948 transformó una enfermedad debilitante, grave y frecuentemente mortal en una entidad tratable. Sin embargo, el surgimiento de resistencia a este agente y a otros antimicrobianos constituye un problema importante. En la actualidad la medicina se enfrenta a la posibilidad de resurgimiento de FT no tratable. La patología generalmente se contrae mediante ingestión de alimentos o agua contaminados por portadores urinarios o fecales de S. enterica serotipo typhi. En las áreas endémicas, los factores de riesgo identificados comprenden consumo de alimentos adquiridos en la vía pública, ingesta de agua contaminada, contacto estrecho con un caso, servicios sanitarios deficientes y empleo reciente de antimicrobianos.

La bacteria

La S. enterica serotipo typhi es miembro de la familia de enterobacterias. La bacteria es serológicamente positiva para los antígenos O9, O12, Hd y Vi. La dosis infecciosa en voluntarios varía entre 1 000 y un millón de organismos. Las cepas Vi negativas son menos infecciosas y virulentas que las Vi positivas. La bacteria debe sobrevivir al ámbito ácido gástrico para llegar al intestino delgado, en donde se adhiere a las células de la mucosa y la invade. Las células M, células epiteliales especializadas que cubren las placas de Peyer, constituyen probablemente el sitio de internalización del agente y transporte hacia el tejido linfoide. Luego de la penetración, los microorganismos invasores ingresan a los folículos y ganglios linfoides intestinales, mientras que otros pasan a células reticuloendoteliales de hígado y bazo. Las salmonelas pueden sobrevivir y multiplicarse dentro de las células fagocíticas mononucleares de folículos linfoides, hígado y bazo. En un punto crítico, probablemente determinado por la cantidad de bacterias, su virulencia y la respuesta del huésped, los patógenos son liberados de su hábitat intracelular hacia el torrente circulatorio. El período de incubación varía entre 7 y 14 días. En la fase bacteriémica, el microorganismo se disemina ampliamente. Los sitios más frecuentes de infección secundaria comprenden hígado, bazo, médula ósea, vesícula y placas de Peyer en el íleon terminal. La invasión de la vesícula se produce directamente desde la sangre o por vía biliar retrógrada. Las bacterias en la bilis invaden la pared intestinal o son excretadas con la materia fecal. El recuento de bacterias en pacientes con FT aguda indica una concentración media de una bacteria por milímetro de sangre y 10 patógenos por milímetro de médula ósea. Aunque el agente produce una endotoxina potente, la mortalidad en quienes son tratados durante esta etapa no supera el 1%. La infección induce respuestas inmunológicas celulares y humorales sistémicas y locales que confieren protección incompleta frente a la recidiva y la reinfección. Por otra parte, aunque la resistencia al cloranfenicol surgió 2 años después de su introducción, no fue hasta 1972 en que la FT resistente a este antibiótico se convirtió en un problema, con epidemias en México, India, Vietnam, Tailandia, Corea y Perú. También surgieron cepas resistentes a sulfonamidas, tetraciclinas y estreptomicina. En las décadas de los 80 y 90, el agente desarrolló resistencia simultánea contra todas las drogas de primera línea (cloranfenicol, trimetoprima, sulfametoxazol y ampicilina). Las cepas resistentes a varias drogas todavía son frecuentes en numerosas regiones asiáticas. Existen informes esporádicos de resistencia elevada a la ceftriaxona, mientras que la menor sensibilidad a las fluroquinolonas constituye un problema importante en Asia.

Características clínicas

Las manifestaciones clínicas y la gravedad de la infección varían según la población evaluada. La edad de los pacientes oscila entre los 5 y 25 años. Sin embargo, estudios epidemiológicos en áreas endémicas indican que muchos enfermos, particularmente menores de 5 años, podrían experimentar una enfermedad inespecífica no reconocida como FT. Cabe destacar que entre el 60% y 90% de los infectados no recibe atención médica o la recibe de manera ambulatoria. Luego de la ingestión de la bacteria se sucede un período asintomático que generalmente dura de 7 a 14 días. El inicio de la bacteriemia se asocia a fiebre y malestar general. El paciente suele consultar al final de la primera semana por fiebre, síntomas similares a los de la influenza con escalofríos, cefalea frontal, malestar, anorexia, náuseas, molestias gastrointestinales, tos seca, mialgias y escasos signos físicos. El examen clínico revela lengua saburral, abdomen doloroso, bradicardia relativa, hepatomegalia y esplenomegalia. Los adultos pueden presentar constipación mientras que los niños y los adultos con infección por HIV sufren diarrea. Inicialmente las marcas térmicas son bajas y tienden a incrementarse progresivamente, con valores que oscilan entre 39°C y 40°C a la segunda semana. Entre el 5% y 30% de los casos presenta exantema maculopapuloso con lesiones eritematosas rosadas de 2 a 4 mm de diámetro en abdomen y tórax. Los afectados pueden presentar antecedentes de confusión mental intermitente, mientras que los menores de 5 años pueden experimentar convulsiones. Por otra parte, los parámetros hematológicos se encuentran dentro de los límites normales o disminuidos, mientras que las enzimas hepáticas duplican o triplican el límite superior normal. Las complicaciones afectan hasta al 15% de los pacientes, en especial a los que permanecen enfermos por más de 2 semanas. Las más importantes abarcan hemorragia gastrointestinal, perforación intestinal y encefalopatía tifoidea. En otro orden, la FT durante la gestación puede producir abortos, mientras que la transmisión vertical de una madre infectada produce tifus neonatal. Entre el 5% y 10% de los pacientes experimenta recaída, generalmente entre las 2 y 3 semanas de resolución de la fiebre. Hasta el 10% de los convalecientes no tratados excretan S. enterica en heces hasta por 3 meses, y 1 a 4 personas se convierten en portadores crónicos, con eliminación del patógeno por más de un año. El estado de portador crónico es más frecuente en mujeres, ancianos y pacientes con colelitiasis. La tasa de mortalidad es inferior al 1%, aunque las cifras varían considerablemente a nivel mundial. En sujetos internados, la tasa de mortalidad varía de menos del 2% en Vietnam y Pakistán a entre el 30% y 50% en algunas regiones de Nueva Guinea e Indonesia.

Diagnóstico

La ausencia de síntomas o signos específicos dificulta el diagnóstico de la FT. En áreas endémicas, ante la presencia de fiebre sin causa evidente de más de una semana de duración debe sospecharse el diagnóstico de FT hasta probar lo contrario. Los hemocultivos constituyen el método de elección; producen resultados positivos en el 60% al 80% de los casos. El cultivo de médula ósea es más sensible, con resultados positivos entre el 80% y el 95% de los casos. La sensibilidad del hemocultivo es mayor en la primera semana de enfermedad y aumenta con la cantidad de sangre cultivada. La sensibilidad del coprocultivo depende de la cantidad de heces utilizada, y la tasa de positividad aumenta con la duración de la enfermedad. Para la detección de portadores es esencial la evaluación de varias muestras debido a la naturaleza irregular de la eliminación del patógeno. Por otra parte, el papel de la prueba de Widal es controversial, debido a que su sensibilidad, especificidad y valores predictivos varían considerablemente entre áreas geográficas. Las pruebas diagnósticas de desarrollo reciente todavía no son lo suficientemente sensibles y específicas como para su empleo generalizado. Finalmente la FT debe distinguirse de otras patologías febriles subagudas como malaria, abscesos profundos, tuberculosis, absceso amebiano hepático, encefalitis, influenza, dengue, leptospirosis, mononucleosis, endocarditis, brucelosis, leishmaniasis visceral, toxoplasmosis y patologías del tejido conectivo.

Tratamiento

En zonas endémicas, entre el 60% y 90% de los casos son tratados en el hogar con antibióticos y reposo. Los pacientes hospitalizados requieren antibióticos eficaces, nutrición adecuada, hidratación, así como la detección y tratamiento tempranos de las complicaciones. La evidencia indica que las fluoroquinolonas son los agentes más eficaces para el tratamiento de la FT, con una tasa de curación del 96%. Estas drogas actúan más rápido y están asociadas con menores tasas de portadores respecto los agentes de primera línea tradicionales. La terapia con fluoroquinolonas debe extenderse entre 10 y 14 días, con control de la excreción de la bacteria en heces. Por otra parte, las cefalosporinas de tercera generación y la azitromicina también son eficaces. El empleo de cloranfenicol, amoxicilina y trimetoprima sulfametoxazol todavía es apropiado en las áreas en donde la bacteria es sensible a estos agentes. En caso de gestantes, las terapias con betalactámicos y fluoroquinolonas son seguras. Por otra parte, en las infecciones graves, la administración parenteral de fluoroquinolonas constituye el tratamiento de elección. Los pacientes con delirio, estupor, coma o shock se benefician con la administración de dexametasona. Los sujetos que desarrollan perforación gastrointestinal requieren hidratación, transfusiones, oxigenoterapia y cirugía. La tasa de mortalidad posterior a la perforación varía entre el 10% y 32%. Las recaídas deben tratarse de la misma forma que las infecciones iniciales. Por último, la mayoría de los portadores intestinales requieren cursos prolongados de antibióticos, y quienes presentan colelitiasis pueden requerir además colecistectomía.

Control del tifus

La reducción de casos requiere la provisión de agua potable, procesamiento adecuado de las aguas residuales y preparación higiénica de alimentos. Por otra parte, los turistas deben ser cuidadosos con el consumo de agua y alimentos. Con respecto a la inmunización, la vacuna oral atenuada ofrece una eficacia protectora variable, del 96% luego de 3 años en Egipto al 67% luego de 5 años en Chile. La vacuna puede ser administrada a adultos y niños mayores de 6 años. Otras vacunas orales se encuentran en distintas etapas de desarrollo. Por otra parte, la vacuna parenteral derivada del antígeno Vi puede ser aplicada a adultos y niños mayores de 2 años. Ambas vacunas son recomendables para turistas que viajan hacia áreas endémicas, contactos de portadores y personal de laboratorio. En áreas donde el riesgo epidémico es elevado, la inmunización masiva debe ser considerada durante desastres o en campos de refugiados, en combinación con la provisión de alimentos y agua seguros.

Los componentes ideales para el control de la FT en estas áreas deberían comprender pruebas diagnósticas confiables y económicas, así como antibióticos orales eficaces y de bajo costo. El mejoramiento en la provisión de agua potable y de los servicios sanitarios es crítico para reducir la incidencia de tifus. El empleo de combinaciones antibióticas, la evaluación de nuevas drogas y la inmunización en áreas endémicas son las opciones, finalizan los autores.

 

Ref : INET , SAMET , INFECTO , CLMED