HUMORAP

 

TITULO : "Estudio Comparativo Controlado con Placebo de los Inhibidores Selectivos de la Recaptación de Serotonina Citalopram y Sertralina"

AUTOR : Sthal, SM

CITA : Biological Psychiatry 48:894-901 2000

REVISTA : [Placebo-Controlled Comparison of the Selective Serotonin Reuptake Inhibitors Citalopram and Sertraline]

MICRO : La evidencia más firme de actividad antidepresiva que se observa precozmente con citalopram se relacionó con los efectos ansiolíticos más pronunciados y con un mejor perfil de tolerancia.

 

RESUMEN

Introducción

Desde mediados de los '80 emergió una nueva clase de drogas antidepresivas (ATD) que ofrecieron un mejor perfil de tolerancia y seguridad, en comparación con los ATD tradicionales.

Fluoxetina, sertralina, paroxetina, citalopram y fluvoxamina son los 5 inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS) que se encuentran disponibles habitualmente; constituyen la clase de ATD más ampliamente prescritos. La falta de diferencias importantes y demostrables en cuanto a tolerancia y eficacia entre los ISRS lleva a que en la prescripción estos agentes sean considerados como intercambiables, lo que resulta en el empleo de sustituciones, una tendencia que probablemente se incremente en la medida en que el primer ISRS se transforme en un "genérico".

Por otra parte, estos 5 ISRS no son miembros de las mismas categorías químicas y no comparten las mismas características de unión secundaria. El fracaso para demostrar diferencias entre las drogas podría deberse en parte a la falta de estudios multicéntricos, controlados con placebo y a gran escala que comparen dos ISRS.

El citalopram fue comercializado por primera vez en Europa en 1989, y actualmente se encuentra disponible en 68 países en todo el mundo, además de ser el ISRS que más recientemente estuvo disponible en los Estados Unidos. Debido a que es el más selectivo de los ISRS y a que tiene un bajo potencial de interacciones farmacológicas, teóricamente podría ofrecer algunas ventajas por encima de las otras drogas de esta clase.

La sertralina, por su parte, también posee un bajo potencial para las interacciones farmacológicas y podría provocar interacciones clínicamente relevantes con el transportador de dopamina y el receptor sigma, propiedades de unión secundaria que podrían distinguirla de otros ISRS y ofrecerle diferentes ventajas por encima de las drogas de esta clase.

Materiales y métodos

En este estudio se incluyó un total de 323 pacientes con trastorno depresivo mayor diagnosticado según el DSM-IV, que fueron asignados a 24 semanas de tratamiento a doble ciego con citalopram (20 a 60 mg/día), sertralina (50 a 150 mg/día) o placebo. Para la medición de eficacia primaria se utilizó la escala de puntaje para la depresión de Hamilton (Hamilton Depression Rating Scale, HAMD) y el análisis estadístico primario pudo realizarse al comparar el cambio desde el inicio hasta la última observación llevada adelante en cada grupo de tratamiento.

Resultados

Tanto el citalopram como la sertralina produjeron una mejoría significativamente más importante que el placebo según los resultados de la HAMD, de la Escala de Depresión de Montgomery-Asberg (Montgomery-Asberg Depresion Rating Scale, MADRS) y de la Impresión Clínica Global (Clinical Global Impresssion, CGI). Se observó una mejoría significativa en tiempos más tempranos en el grupo medicado con citalopram que en los que recibieron sertralina. Además, el tratamiento con sertralina se asoció con más efectos adversos gastrointestinales y una tendencia hacia una interrupción precoz del tratamiento. Sin embargo, los análisis que excluyeron los abandonos tempranos del tratamiento revelaron una eficacia temprana similar para ambas drogas. Por último, la Escala de Hamilton para la Ansiedad demostró la existencia de un efecto ansiolítico para el citalopram, pero no para la sertralina.

Discusión

Se realizaron muchos estudios comparativos de los ISRS, pero una reciente revisión de la bibliografía identificó sólo un estudio publicado comparativo de los ISRS y controlado con placebo. La inclusión del control con placebo en los estudios de ATD aprobados para su comercialización ha sido comúnmente evitada, en parte debido a consideraciones éticas, pero también debido a la inexplicablemente alta tasa con que los agentes ATD establecidos fracasan en diferenciarse del placebo. El riesgo de errores Tipo II (falsos negativos) se encuentra claramente ilustrado en el estudio de Fava y colaboradores, en el que ni la fluoxetina ni la paroxetina se diferencian de manera significativa del placebo.

El presente estudio de 24 semanas controlado con placebo brinda clara evidencia al confirmar la eficacia ATD del citalopram y la sertralina, y demostrar la eficacia sostenida de estos agentes por un período de al menos 6 meses.

El análisis de criterio de valoración reveló una mejoría significativa en relación con el placebo para ambos grupos con tratamiento activo en cada una de las escalas de depresión administradas. Sólo las subescalas de ansiedad de la HAMA y de la HAMD fracasaron en la detección de un efecto significativo de sertralina con respecto al placebo.

De manera invariable, se observó una mejoría significativa en el grupo tratado con citalopram en tiempos más tempranos que en el grupo tratado con sertralina. Un mayor número de pacientes suspendieron el tratamiento con sertralina debido a la incidencia de efectos adversos al principio del estudio, y dicha suspensión (previa a que los pacientes tuvieran la oportunidad de experimentar una respuesta terapéutica apreciable) probablemente disminuyó la mejoría promedio medida en el grupo tratado con sertralina. Esta conclusión se sostiene a partir de que los análisis revelaron una mejoría significativa en los pacientes tratados con sertralina con respecto a los pacientes que recibieron placebo. De manera alternativa, la dosis máxima permitida de 150 mg/día de sertralina ha sido insuficiente para algunos pacientes; la dosis máxima recomendada de sertralina es de 200 mg/día.

Las diferencias entre citalopram y sertralina observadas en este estudio, señala el autor, no fueron evidentes en una investigación comparativa previa pero no controlada con placebo. No obstante, un estudio previo con control activo de citalopram y fluoxetina también demostró una ventaja significativa para el citalopram luego de 2 semanas de tratamiento, y además ofreció evidencia de una mayor utilidad del citalopram para el tratamiento de los síntomas de ansiedad. Otras investigaciones previas de sertralina controladas con placebo han detectado un significativo efecto ATD de la sertralina en un tiempo anterior del que se observó en el presente estudio. A su vez, una comparación con control activo entre sertralina y fluoxetina reveló una tendencia hacia un mayor efecto ansiolítico de la sertralina.

Si se tiene en cuenta la variabilidad de las poblaciones en estudio, aun en grandes investigaciones multicéntricas, los resultados de este estudio podrían apoyar la conclusión de que algunos pacientes responden de manera diferente a un ISRS con respecto a otro, y que diferentes estudios multicéntricos podrían detectar distintos aspectos de este fenómeno, más que llegar a la conclusión de que un ISRS es claramente superior a otro de manera de poder generalizarlo a la más amplia población de pacientes que toman ATD. Estos resultados también sostienen la observación anecdótica de los profesionales de que distintos pacientes tienen una eficacia óptima con diferentes ISRS, y ofrecen un argumento para mantener abiertas las más amplias opciones de prescripción para los profesionales, de manera que puedan encontrar la correspondencia entre el mejor agente y el mejor resultado terapéutico para cada paciente en forma individual.

Aunque todos los ISRS comparten un presunto mecanismo de acción primario, sus características individuales de unión postsináptica, perfiles farmacocinéticos y otras propiedades farmacológicas secundarias podrían ser clínicamente relevantes.

Los participantes del presente estudio constituyeron un grupo relativamente homogéneo de pacientes ambulatorios con depresión moderada a grave con un primer episodio sin complicaciones ni trastorno depresivo mayor recurrente. Los estudios conducidos en un rango más amplio de subpoblaciones con depresión podrían ser de utilidad para delinear los factores clínicos que determinan la óptima correspondencia entre el perfil individual de un paciente y el perfil farmacológico del ATD, aun dentro de la clase de los ISRS.

 

Ref : INET , HUM , PSIQ , NEURO