GLIOTENZIDE

TITULO : "Comparación del Aumento en la Dosis de Enalapril y de la Adición de hidroclorotiazida como un segundo Paso de Tratamiento de los Pacientes Hipertensos No Controlados con Enalapril"

AUTOR : Sassano P. ; Chatellier, G.

CITA : Journal of Cardiovascular Pharmacology, vol. 13 nro. 2, 314-319, 1989

REVISTA: [Comparison of Increase in the Enalapril Dose and Addition of Hydrochlorothiazide as Second-Step Treatment of Hypertensive Patients not Controlled by Enalapril Alone]

MICRO : En pacientes hipertensos que no responden a la terapia de 20mg diarios de enalapril, el aumento de la dosis no mejora la respuesta pero sí la adición de hidroclorotiazida.

RESUMEN

Introducción

La administración de 20 mg diarios de enalapril, comienzan los autores, es suficiente para normalizar la presión sanguínea diastólica en aproximadamente el 40% de los pacientes con hipertensión leve o moderada. La variedad de respuesta se debe, al menos parcialmente, a las diferencias en los niveles de actividad del sistema renina-angiotensina entre los distintos individuos, sostienen. Para inducir una mayor caída de la presión sanguínea, agregan, puede ser necesario un bloqueo más potente de la enzima convertidora. Fundamentan esta observación en la medición de los persistentes niveles plasmáticos de angiotensina II luego del tratamiento crónico con enalapril. De este modo, en aquellos pacientes que no responden a 20 mg de enalapril, los investigadores compararon 2 alternativas terapéuticas: el aumento de la dosis diaria de 20 a 60 mg y la inducción de la depleción de sodio por administración de 25-50 mg de hidroclorotiazida.

Métodos

De un total de 1 300 pacientes hipertensos, los expertos seleccionaron 72 sujetos de acuerdo con un protocolo entre cuyos criterios se incluían: presión sanguínea diastólica entre 95 y 120 mm Hg, ausencia de complicaciones cardiovasculares y enfermedades crónicas y peso corporal menor de 95 kg. La presión arterial fue determinada por el médico con un esfigmomanómetro y por una técnica oscilométrica automática. Luego de 1 mes de tratamiento con 20 mg diarios de enalapril, clasificaron a 46 de los pacientes como no respondedores ya que presentaban presión sanguínea diastólica mayor de 80 mm Hg por la técnica automática de medición. Los pacientes con buena respuesta, 26 en total, continuaron recibiendo el mismo tratamiento durante 1 mes más (grupo CT). Distribuidos en forma aleatorizada, 23 de los sujetos no respondedores recibieron enalapril en dosis más alta (ENA) y otros 23, hidroclorotiazida (HCTZ). En el grupo ENA, los pacientes recibieron 40 mg diarios de enalapril y luego de 2 semanas la dosis fue aumentada a 60 mg diarios en aquellos sujetos que no respondían a la terapia. En el grupo HCTZ los pacientes recibieron, además de 20 mg diarios de enalapril, 25 mg diarios de hidroclorotiazida y luego de 2 semanas esta droga fue aumentada a 50 mg diarios de ser necesario. Los expertos tomaron muestras sanguíneas antes del tratamiento, luego del mes en que recibieron sólo enalapril y al final del estudio.

Resultados

Luego del primer mes de tratamiento, los investigadores detectaron un 36% de respuesta positiva en los pacientes. El 64% restante fue distribuido para una segunda terapia en 2 grupos (ENA y HCTZ) que presentaban características iniciales similares de sexo, edad, peso corporal, presión sanguínea, actividad de renina plasmática, de aldosterona y de enzima convertidora. La evaluación de la presión sanguínea, en todos los casos mostró valores más bajos por el método automático que por la medición del profesional pero siempre mantuvieron una correlación entre sí, indican los expertos. En el grupo CT, el tratamiento continuado con 20 mg diarios de enalapril mantuvo la presión controlada. La presión sanguínea sistólica por el método automático fue de 124 ± 7/75 ± 4 mm Hg y medida por el médico fue de 133 ± 8/85 ± 5 mm Hg, indican. Luego de un mes adicional de terapia, en el grupo ENA, 9/23 pacientes terminaron tratados con 40 mg y 14 con 60 mg diarios de enalapril. En el grupo HCTZ, 15 mantuvieron una dosis de 25 mg y 8 de 50 mg diarios de hidroclorotiazida, describen los especialistas. La presión sanguínea sistólica fue permanentemente más alta en el grupo ENA que en el grupo HCTZ, tanto por el método automático (141 ± 15/86 ± 8 mm Hg vs. 130 ± 9/80 ± 8 mm Hg, p< 0.01/P< 0.05) método estándar (149 ± 16/94 ± 5 mm Hg vs. 134 ± 10/89 ± 6 mm Hg, p< 0.001/< 0.01). Mediante otras evaluaciones, los expertos constatan que el grupo CT no mostró variaciones en los niveles plasmáticos de creatinina, potasio y uratos a lo largo del tratamiento. Comparados entre sí los grupos ENA y HCTZ, la concentración de creatinina plasmática fue similar, mientras que el grupo HCTZ mostró una caída del potasio plasmático respecto al grupo ENA que terminó la terapia con una concentración significativamente superior (4.11 ± 0.3 vs. 3.6 ± 0.3 mmol/L, p< 0.001). Los uratos plasmáticos, agregan los autores, estuvieron aumentados en el grupo HCTZ pero las diferencias con el grupo ENA no fueron significativas al final del tratamiento. Los autores también efectuaron el análisis del sistema renina-angiotensina-aldosterona; la inhibición de la actividad de la enzima convertidora, comprueban, fue similar en todos los pacientes luego de 1 mes de tratamiento con 20 mg diarios de enalapril. En los 3 grupos, agregan, aumentó la actividad de la renina aunque fue mayor en aquellos sujetos que respondieron al tratamiento inicial. El tratamiento adicional con hidroclorotiazida aumentó la actividad de renina (p< 0.001), mientras que los investigadores no observaron la misma respuesta por el incremento de la dosis de enalapril. además, los niveles de aldosterona plasmática y angiotensinógeno, que disminuyeron durante el primer mes, se mantuvieron estables luego de la aumento de la dosis de enalapril pero siguieron bajando en el grupo HCTZ. Por último, indican los autores, los niveles de enalaprilato aumentaron de 79 ± 39 a 172 ± 108 ng/ml vs, solamente en el grupo ENA.

Discusión

Los investigadores consideran que un aumento en la dosis de enalapril, no induce una reducción adicional de la presión sanguínea. El incremento del enalaprilato circulante, aclaran, confirma el cumplimiento de la terapia por el paciente. La ausencia de efecto clínico, agregan, fue coherente con la ausencia de cambios en todos los parámetros biológicos medidos, aunque aclaran que no pudo medirse angiotensina II circulante. El aumento de la dosis de enalapril, amplían, no aumenta el bloqueo de la enzima convertidora ni incrementa en forma adicional la renina plasmática, la cual es indicadora de la actividad de la angiotensina II.
Por otra parte, y basados en investigaciones anteriores, los autores afirman que el tratamiento alternativo con diuréticos permite controlar la presión sanguínea y constituye un método más efectivo que el aumento de la dosis de la medicación inicial en pacientes no respondedores. A pesar del bloqueo preexistente de la enzima convertidora, aseveran, el tratamiento con diuréticos induce un aumento en la actividad plasmática de renina y una disminución del potasio plasmático. Estos datos sugieren que el bloqueo del sistema renina-angiotensina-aldosterona es incompleto a pesar de la administración de una dosis máxima efectiva de un inhibidor de la enzima convertidora o bien que la secreción de aldosterona es regulada durante la depleción de sodio por un estímulo independiente del sistema renina-angiotensina. Al concluir, los autores sostienen que en pacientes con hipertensión leve a moderada que no puede ser controlada con 20 mg diarios de enalapril, el aumento de la dosis no resulta una alternativa satisfactoria. Es preferible, afirman, administrar adicionalmente hidroclorotiazida.


Ref : INET , GLZ , CARDIO