GERIATRIA

TITULO : "Cirugía Cardíaca en el Paciente Geriátrico."

AUTOR : Kirsch M ; Loisance D

CITA : Seminaire Hôpitalier Paris 75(13-14):409-418, Abr 1999

REVISTA : [La Chirurgie Cardiaque chez le Sujet Agé]

MICRO : En pacientes octogenarios, los resultados de la cirugía cardíaca, favorables a largo plazo, superan al mayor riesgo quirúrgico y constituyen un argumento favorable para la intervención precoz.

RESUMEN

Introducción

La disminución de las tasas de natalidad y el aumento de la expectativa de vida, comentan los autores, contribuyen al envejecimiento (EV) de la población de los países occidentales. Esta evolución demográfica conlleva un aumento del número de pacientes geriátricos que son sometidos a cirugía cardíaca (CC). En Francia, refieren, la expectativa de vida a la edad de 80 años es de 6.7 años para los hombres y de 8.6 años para las mujeres; la probabilidad actual de supervivencia a los 5 años es de 57.4% y de 70.9%, respectivamente. La patología cardiovascular representa la causa principal de mortalidad en esta población. Y, aproximadamente, un 40% de los octogenarios (OG) padece una cardiopatía sintomática. Por ende, señalan, esta población constituye un grupo creciente de candidatos potenciales a la CC.

Interacción entre el EV y las Patologías Vinculadas a la Edad

En los OG, las características de la cirugía dependen de la interacción de las consecuencias del EV, patologías asociadas a la edad y hábitos más sedentarios de esta población. Si bien sus mecanismos celulares y bioquímicos fueron completamente dilucidados, el EV se considera un proceso fisiológico progresivo y universal, ligado a modificaciones estructurales y a una alteración general de la función de órganos y tejidos. Por otra parte, diferencian, las modificaciones que no son de carácter universal, o que no aumentan en proporción al EV, no constituyen manifestaciones de este proceso, sino patologías vinculadas a la edad.

En el sistema cardiovascular, las modificaciones asociadas al EV incluyen: disminución de la elasticidad de la pared de las arterias sistémicas (que determina aumento de la presión arterial sistólica y disminución discreta de la presión diastólica), aumento de la poscarga (asociado a hipertrofia ventricular izquierda moderada), y calcificación progresiva de las arterias coronarias y las válvulas cardíacas; además, se evidencia una disminución de la reserva del débito cardíaco durante el esfuerzo, asociada a la limitación de la frecuencia cardíaca máxima y a la mayor duración de la relajación y contracción del ventrículo izquierdo.

Otras alteraciones, enumeran, afectan al tejido pulmonar y al sistema respiratorio, volumen y función hepática y renal, inmunidad celular y humoral y propiedades anticoagulantes.

En todos los casos, destacan, la gravedad de las patologías asociadas es el principal determinante de la morbimortalidad posoperatoria del paciente geriátrico.

CC en el Paciente OG

La prevalencia de las cardiopatías isquémicas aumenta en proporción a la edad: alcanza al 20% en los OG, siendo la causa principal de morbimortalidad en esta población. Las coronariopatías del OG se diferencian de las del sujeto joven por su gravedad y la mayor extensión de las lesiones (afectación de un tronco común, lesiones tritronculares), mayor frecuencia de antecedentes de infarto miocárdico y de asociación con insuficiencia cardíaca. En este grupo de pacientes, los resultados del tratamiento médico son poco satisfactorios.

En la mayoría de los estudios sobre cirugía coronaria en el OG, la mortalidad precoz es comparativamente superior a la de los pacientes más jóvenes; los principales factores de riesgo son la alteración preoperatoria de la función ventricular izquierda y la realización de la intervención en condiciones de urgencia. Por otra parte, subrayan los autores, la mejoría sintomática suele ser excelente en el OG sometido a cirugía coronaria. Por ende, según las publicaciones especializadas, a pesar del elevado riesgo perioperatorio, la supervivencia a largo plazo de estos pacientes después de la cirugía coronaria es prácticamente equivalente a la de una población control de OG. Los beneficios de la supervivencia a largo plazo son menores en los pacientes más añosos, en el género femenino, en los que presentan antecedentes de infarto miocárdico o insuficiencia cardíaca y en los que padecen enfermedades asociadas (vasculares, renales o pulmonares). Por último, añaden, los resultados de la cirugía coronaria en pacientes OG son comparables a los del tratamiento médico.

Reemplazo Valvular Aórtico en el OG

La patología valvular aórtica en el paciente geriátrico, manifiestan los autores, está esencialmente representada por la retracción de origen degenerativo.

Numerosos estudios evaluaron los resultados de la cirugía valvular aórtica en el paciente OG. En la mayoría de éstos, la cirugía combinada (asociación de la derivación aortocoronaria con el reemplazo valvular) conlleva un índice de mortalidad precoz superior al del reemplazo valvular aórtico aislado; esto se asociaría a la mayor duración del procedimiento de circulación extracorpórea y de la isquemia miocárdica.

Por otra parte, en la población general adulta, la supervivencia a largo plazo de los pacientes portadores de una valvulopatía asociada a una coronariopatía es significativamente inferior luego de un reemplazo valvular aórtico aislado, en comparación a la cirugía combinada. Probablemente, sostienen, los pacientes OG también puedan obtener beneficios con la cirugía combinada, en los casos en que ésta se prescribe en forma adecuada.

Cirugía Valvular Mitral en el Paciente OG

Al igual que para el reemplazo valvular aórtico, informan los autores, no existirían diferencias significativas en los índices de supervivencia posterior el reemplazo valvular mitral por prótesis o endoprótesis mecánicas. En estos pacientes, concluyen, la elección del tipo de prótesis debe basarse en el riesgo de hemorragia y tromboembolismo secundario al tratamiento anticoagulante.

Ref : INET , SAMET , GERIAT , CIRUG , CARDIO