GERIATRIA

TITULO: "Infecciones en la Ancianidad"

AUTOR : Crossley, KB ; Peterson, PK.

CITA: Clinical Infectious Diseases 22: 209-215, 1996

REVISTA : [Infections In The Elderly]

MICRO : Las infecciones en los ancianos pueden presentar características clínicas diferentes y ser causadas por agentes distintos que las de los adultos jóvenes.

RESUMEN

Introducción

Las personas ancianas, señalan los autores, tienen mayor riesgo de padecer o de morir de casi cualquier enfermedad infecciosa seria, como neumonías, meningitis, endocarditis, celulitis e infecciones de los tractos urinario y gastrointestinal. Muchos de estos cuadros, indican, pueden prevenirse y, si son diagnosticados y tratados precozmente, no necesariamente se asocian con una mortalidad mayor que la observada en adultos jóvenes.

Un factor a tener en cuenta, resaltan, es la diferente prevalencia de determinadas infecciones según el lugar de residencia del anciano. Citan el ejemplo de la infección por Staphylococcus aureus resistente a meticilina, que es más frecuente en las personas que residen en alojamientos geriátricos.

Infecciones del tracto urinario

La bacteriuria asintomática, comentan los autores, se vuelve cada vez más común entre los ancianos. El tratamiento antibiótico no resulta eficaz, advierten, ya que suele ser seguido de una rápida recaída de la bacteriuria y con frecuencia se asiste a la aparición de efectos adversos.

En los establecimientos de cuidados geriátricos, puntualizan, las bacterias halladas son similares a las identificadas en el ámbito hospitalario (Escherichia coli, Klebsiella y Proteus).

Debe tenerse en cuenta, destacan, que algunos agentes causantes de infección urinaria sintomática, como el S.aureus y los enterococos, no son susceptibles a los antibióticos prescriptos para las infecciones por bacterias gram negativas.

La administración por vía parenteral resulta apropiada para tratar a pacientes que requieren internación, indican los autores. Los antibióticos recomendados, señalan, son los beta-lactámicos de amplio espectro o la ciprofloxacina si el patógeno es gram negativo, la vancomicina si es gram positivo, y el imipenem u otro beta-lactámico de amplio espectro combinado con aminoglucósidos si se trata de patógenos gram negativos multi-resistentes.

El uso de catéteres urinarios, resaltan, se asocia con el desarrollo de infección sintomática en individuos ancianos. Los autores recomiendan que, en caso de detectarse esta complicación, se inicie un tratamiento empírico con los antibióticos anteriormente mencionados.

Neumonía

La neumonía, comentan, es una de las causas más importantes de morbilidad y mortalidad en adultos. Los autores estiman que una de las causas de la alta mortalidad asociada a la neumonía bacteriana es la demora en iniciar el tratamiento antibiótico dada la presentación atípica de las neumopatías en pacientes ancianos, que suelen no tener tos, fiebre, dolor de pecho ni leucocitosis.

Las neumonías virales, con excepción de las causadas por el virus sincicial respiratorio, son relativamente infrecuentes en los ancianos, señalan.

Tanto la neumonía por estafilococos como la debida a bacterias gram negativas parecen ser especialmente comunes en los ancianos, indican los autores. Aunque el Streptococcus neumoniae sigue siendo la causa más importante de neumonía en estos individuos, advierten, bacterias gram negativas como Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis y E.coli son responsables de muchas de las infecciones del tracto respiratorio inferior.

Los pacientes ancianos tienen mayor riesgo de infección por Legionella pneumophila, destacan, por lo cual se recomienda agregar eritromicina al régimen antibiótico si se sospecha esta infección o si no se observa mejoría clínica en los primeros días del tratamiento.

Los autores recomiendan hacer los esfuerzos necesarios para identificar al agente etiológico de estas infecciones, incluyendo la realización de cultivos de sangre y esputo.

Tuberculosis

En opinión de los autores, sigue siendo importante considerar a la tuberculosis como un posible diagnóstico a realizar en ancianos.

Se estima que los individuos se infectan siendo jóvenes y que la enfermedad puede sufrir una reactivación a medida que avanza la edad. La mayor frecuencia de tuberculosis en los ancianos, indican, se asocia con el deterioro de la inmunidad celular, la malnutrición, la diabetes y el uso de corticosteroides.

Los autores recomiendan realizar con frecuencia la prueba intradérmica de Mantoux tradicional o en 2 pasos.

Los síntomas de la tuberculosis pueden ser atípicos en los ancianos y la enfermedad diseminada es más frecuente en estos pacientes, comentan. Síntomas usuales de la enfermedad, tales como sudoración nocturna, tos, fiebre y hemoptisis, son menos comunes entre los ancianos.

Los autores recomiendan comenzar la profilaxis con isoniazida en pacientes que muestran una positivización reciente en la prueba cutánea.

Escaras por presión/infecciones cutáneas

Los pacientes ancianos con compromiso serio de la salud desarrollan con frecuencia escaras por decúbito, comentan los autores. En general, apuntan, estas afecciones son causadas por la isquemia asociada a la inmovilidad de los pacientes. Las lesiones se hallan frecuentemente complicadas con infección local, celulitis, osteomielitis o bacteremia.

La rotación frecuente del paciente y el cambio de los colchones de presión resultan útiles para prevenir las escaras, señalan.

Los autores indican que una vez producida la lesión, ésta debe ser mantenida limpia y seca. Los antibióticos tópicos no resultan eficaces, advierten, mientras que los antibióticos sistémicos deben utilizarse sólo cuando se piensa que las úlceras se asocian con celulitis o con una infección subyacente.

Los autores aconsejan que los médicos estén atentos a la aparición de brotes de celulitis por estreptococos del grupo A b-hemolítico en los establecimientos de cuidados geriátricos.

El Herpes zóster es otra infección cutánea común en ancianos, comentan, usualmente acompañada de dolor extendido y discapacitante. No existe ningún tratamiento claramente efectivo para esta afección, señalan.

Bacteremia

La bacteremia es más frecuente y resulta fatal más a menudo en los ancianos, indican los autores.

En los hemocultivos se suele identificar estafilococos y estreptococos cuando la fuente de infección es cutánea, enterobacterias gram negativas y enterococos cuando la misma es urinaria y anaerobios u organismos gram negativos cuando es intraabdominal.

Endocarditis infecciosa

Los autores destacan que más de la mitad de los pacientes que padecen endocarditis son mayores de 60 años. La frecuencia de morbilidad y mortalidad asociada con endocarditis es mucho mayor entre los ancianos que en individuos más jóvenes, señalan.

Los signos y síntomas son notoriamente inespecíficos (confusión, pérdida de peso, debilidad y malestar general) y normalmente son atribuidos a otras enfermedades o a la edad avanzada.

Las causas más comunes de endocarditis en ancianos son los enterococos provenientes del tracto urinario y el Streptococcus bovis de fuente colónica.

Diarreas infecciosas

La diarrea, indican los autores, constituye un problema particular en los establecimientos de cuidado geriátrico, en los que predominan las infecciones por agente de Norwalk, rotavirus y Clostridium difficile.

Los ancianos exhiben un mayor riesgo de muerte por diarrea. Se recomienda el tratamiento antibiótico, en pacientes mayores de 50 años, en la gastroenteritis por salmonella no complicada y en la gastroenteritis por shigella, comentan los autores.

Meningitis

Los autores citan un estudio que demostró en ancianos una tasa de mortalidad por meningitis del 55%.

Los patógenos que causan meningitis en los ancianos son diferentes a aquellos que provocan la enfermedad en los jóvenes. Los agentes más frecuentes son Listeria monocytogenes, S.pneumoniae y M.tuberculosis. En los ancianos en que se sospecha meningitis, señalan, debe comenzarse un tratamiento antibiótico empírico que proteja contra estos patógenos.

Artritis séptica

Casi el 25% de los pacientes con artritis séptica son mayores de 60 años, resaltan los autores. El patógeno más frecuentemente aislado en estos casos es el S.aureus y la rodilla es la articulación más comúnmente afectada.

Fiebre

Se ha hallado una alta frecuencia de apirexia, comentan los autores, en pacientes ancianos afectados de neumonía, bacteremia, endocarditis infecciosa e infecciones intraabdominales. La ausencia de fiebre en estos casos se debe tanto a causas técnicas como fisiológicas, señalan. En primer lugar, la temperatura corporal normal de los ancianos parece ser menor que la de los adultos jóvenes. Una temperatura oral de más de 37.2ºC debería considerarse elevada en pacientes mayores de 65 años.

En segundo lugar, se ha observado un deterioro fisiológico de la respuesta febril asociado con el envejecimiento.

Los autores indican que, en ausencia de síntomas, signos o hallazgos anormales de laboratorio, debe sospecharse una infección bacteriana oculta en circunstancias en que un paciente anciano presente fiebre de reciente comienzo.

Tratamiento empírico

Los autores señalan una serie de principios generales para el tratamiento de las infecciones en ancianos. En primer lugar, debe evitarse tanto como sea posible el uso de aminoglucósidos y elegir alternativas terapéuticas menos tóxicas. En segundo lugar, dada la menor función renal y hepática de los ancianos, se recomienda utilizar dosis algo inferiores que las máximas permitidas para pacientes jóvenes. Finalmente, debe comenzarse siempre la terapia antimicrobiana con un agente de amplio espectro hasta que se establezca el diagnóstico etiológico.

Consideraciones farmacológicas

Dado que los ancianos presentan cambios fisiológicos que pueden alterar la absorción, metabolismo y eliminación de los antibióticos, existe el riesgo de efectos tóxicos asociados con estas drogas. Por ello, los autores recomiendan el monitoreo cuidadoso de la dosificación en estos pacientes.

Prevención

Los autores indican que las principales medidas de prevención de las infecciones en los ancianos incluyen el cuidado de la higiene personal, las visitas regulares al médico y la inmunización periódica contra difteria, tétanos, neumococos y virus influenza.


Ref : INET , SAMET , GERIAT , INFECTO