GASTROENTEROLOGIA

TITULO : "Helicobacter pylori y Cáncer Gástrico."

AUTOR : Scheiman JM y Cutler AF.

CITA : The American Journal of Medicine 106:222-226, Ref.:55, Feb1999

REVISTA : [Helicobacter pylori and Gastric Cancer]

MICRO : En esta revisión, los autores analizan los aspectos más importantes relacionados con la infección por el H. pylori y el desarrollo de cáncer gástrico, su prevención y tratamiento.

RESUMEN

Introducción

El rol de la bacteria en la patogenia de la úlcera gástrica y duodenal está bien establecido y, además, se ha relacionado la infección por H. pylori con el desarrollo de cánceres gástricos epiteliales y linfoideos, ligados a la gastritis crónica, virtualmente presente en todos los sujetos infectados por el microorganismo, señalan los expertos.

La Agencia Internacional para la Investigación del Cáncer ha clasificado al H. pylori como un agente cancerígeno tipo I y como una causa definida de cáncer gástrico en humanos.

A pesar de que la incidencia de carcinoma gástrico está en descenso, esta neoplasia es aún la segunda en frecuencia en el mundo, excluyendo los cánceres de piel de tipo no melanoma. A menudo se manifiesta en estadios tardíos y por lo tanto muchos pacientes que desarrollan este tipo de cáncer presentan escasa sobrevida.

El desarrollo de técnicas sencillas y económicas para la detección del microorganismo, como las pruebas serológicas y la prueba del aire espirado, ha obligado a la consideración de la erradicación de la infección como un problema de salud pública, con la finalidad de optimizar las estrategias de erradicación de la infección y, por lo tanto, de prevención del cáncer gástrico.

Asociación entre H. pylori y cáncer gástrico

La primera evidencia de esta asociación surgió a partir de estudios epidemiológicos de casos y controles desarrollados en los Estados Unidos y Gran Bretaña. En ellos los sueros de sujetos que desarrollaron cáncer gástrico se compararon con los de sujetos control, sin carcinoma de estómago, en base a la presencia de anticuerpos IgG frente al H. pylori. La seropositividad fue evidentemente más notoria en el grupo de sujetos que desarrollaron carcinoma, con un índice de riesgo relativo (RR) de 2.8 a 6.0 que indicaba una fuerte asociación entre el germen y el desarrollo de malignidad. Los dos estudios más grandes al respecto demostraron relación entre la infección y distintos tipos histológicos de adenocarcinoma (difuso e intestinal) tanto en el cuerpo o antro estomacal aunque no con cánceres gástricos en la unión gastroesofágica. Todos los estudios pusieron de manifiesto la relación con ciertos factores de la dieta, edad, inicio de la infección y diferencias en la acidez del estómago como aspectos que influían en el desarrollo de estos tumores. Un metaanálisis reveló, además, que el riesgo relativo de cáncer en asociación con la infección puede ser de 9.

En forma similar, el estudio europeo demostró que a mayor prevalencia de serología para el germen, mayor la incidencia de cáncer gástrico. La mortalidad por cáncer estuvo también relacionada con el estado positivo de portador, aunque esta asociación no fue tan intensa. Se considera además, que la infección por este microorganismo predispone al desarrollo de linfoma gástrico de tipo no Hodgkin aunque sólo el linfoma que ocurre en la misma localización de la infección gástrica parece estar influido por la bacteria.

La evidencia más intensa de asociación hasta la fecha es con linfoma del tejido linfoide asociado con mucosas (MALT). La erradicación del H. pylori se acompañó de regresión histológica de pequeños linfomas MALT en muchos pacientes. El consenso reciente americano y europeo ha establecido que el linfoma MALT de bajo grado es una indicación precisa de diagnóstico y tratamiento antibacteriano.

La enfermedad ulcerosa duodenal parecería ofrecer protección en el desarrollo de neoplasia gástrica. Los autores recuerdan el trabajo de Hansson y colaboradores, quienes demostraron que la infección por H. pylori podía contribuir con el desarrollo de cáncer gástrico o úlcera duodenal, pero rara vez a ambos. En ese estudio, 782 pacientes sobre un total de casi 30 mil sujetos con úlcera gástrica seguidos durante 8 años desarrollaron carcinoma gástrico (RR = 4.3), vs. 136 de casi 25 mil individuos con úlceras duodenales (RR = 0.9). Los resultados parecen indicar que los mecanismos que operan en la ulcerogénesis y en la carcinogénesis son independientes.

Gastritis atrófica crónica e infección

Debido a que en el 80% a 90% de los sujetos con carcinoma gástrico se encuentra gastritis atrófica, habitualmente se la relaciona etiológicamente con la neoplasia. Asimismo, la gastritis atrófica crónica es casi universal en la población de individuos con riesgo más alto de cáncer gástrico y se estima que el 10% de los enfermos con gastritis atrófica desarrollará cáncer gástrico en los próximos 15 años.

La infección por H. pylori causa gastritis activa crónica en todos los sujetos infectados. La inflamación superficial comienza en el antro y progresa lentamente en severidad y distribución a lo largo del estómago. En los estudios más avanzados, se reduce el infiltrado inflamatorio y se desarrolla atrofia de la mucosa. Las células parietales no desaparecen hasta bastante avanzada la enfermedad, de forma tal que la mayoría de los pacientes continúan con secreción normal de ácido gástrico. Se estima que en la mitad de los infectados habrá progresión a gastritis atrófica, aunque es menos frecuente cuando comienza en el fondo gástrico. En este caso la gastritis se asocia con anticuerpos contra las células parietales y destrucción de las glándulas gástricas, con desarrollo de anemia perniciosa. Esta forma se supone de etiología autoinmune no relacionada con la infección por el H. pylori, aunque sí asociada con cáncer gástrico.

Los autores recuerdan que la infección por este microorganismo ocurre en edades tempranas en regiones con alta incidencia de carcinoma gástrico como Japón, China y Sudamérica. La gastritis atrófica crónica y la metaplasia intestinal se consideran marcadores del desarrollo de cáncer gástrico en individuos de alto riesgo, aunque se requieren largos períodos de tiempo para que esto suceda. El tipo de neoplasia gástrica se relaciona intensamente con la presencia de metaplasia intestinal y, a menudo, surge en ella. Sin embargo, los autores mencionan que sólo el 10% de los pacientes con esta condición preneoplásica desarrollarán carcinoma, y el riesgo será menor en zonas de baja incidencia de esta neoplasia.

Mecanismos involucrados en la carcinogénesis

La injuria epitelial crónica es carcinogénica en múltiples tejidos. En el tracto gastrointestinal, la inflamación ha sido conectada no sólo con el desarrollo de neoplasia sino también con la aparición de cánceres de esófago, señalan los expertos.

El H. pylori es una bacteria gramnegativa espiralada que coloniza el epitelio gástrico, sin producir invasión. Se une a glicoproteínas específicas de la superficie celular y sólo los individuos de grupo sanguíneo O expresan los receptores para el organismo. Una vez establecida, la infección persiste generando gastritis crónica superficial. La capacidad del microorganismo para sobrevivir en el microambiente gástrico se supone relacionada con la producción de la enzima ureasa, que hidroliza la urea a amoníaco. El organismo altera la integridad de la mucosa por la producción de toxinas y otras enzimas que generan inflamación crónica y gastritis crónica activa. El amoníaco causa además, toxicidad epitelial directa y es probable que intervenga en forma sinérgica, con otros mecanismos carcinogenéticos del germen.

Debido a que el 90% de los individuos infectados desarrollan gastritis asintomática, se están analizando los factores que podrían estar relacionados con el desarrollo de síntomas y de enfermedad. Es probable que ciertos factores genéticos de la bacteria así como factores inmunitarios del huésped intervengan en esta diferente evolución. A pesar de que el germen no invade el epitelio gástrico, se presenta un infiltrado inflamatorio importante con liberación de múltiples citoquinas que perpetúan la inflamación. El H. pylori, además, estimula la producción de radicales libres de oxígeno, los cuales pueden dañar al ADN y ser carcinogénicos.

Erradicación bacteriana y prevención del desarrollo de cáncer

La inflamación provocada por el microorganismo es gradualmente reversible luego de la erradicación del germen. Sin embargo, se desconoce por el momento si esto significa desaparición del riesgo de desarrollo de carcinoma gástrico. Algunos estudios han demostrado regresión de lesiones preneoplásicas como atrofia o metaplasia intestinal con el tratamiento del H. pylori. Los autores comentan el trabajo de Uemura y colaboradores, quienes analizaron el efecto de la erradicación bacteriana como prevención secundaria de cáncer. En este estudio, 65 de los 132 sujetos infectados y sometidos a resección endoscópica de cáncer gástrico temprano fueron tratados con tratamiento antibacteriano. Durante un período de 2 años de seguimiento, reaparecieron tumores en el 9% de los casos en quienes persistía la infección aunque en ningún paciente con erradicación del H. pylori. En forma opuesta, otros investigadores no pudieron confirmar estos resultados. La evidencia más fuerte se relaciona con la erradicación y la regresión del linfoma MALT, recuerdan los autores.

Relación costo beneficio del tratamiento de erradicación en la prevención del cáncer gástrico

El reconocimiento de la relación entre la infección y esa neoplasia condujo al problema de saber si toda la población debería ser monitoreada para establecer la presencia de infección. Por otra parte, los investigadores se cuestionaron la eficacia y racionalidad de erradicar una infección con la esperanza de prevenir una enfermedad que sólo ocurre en el 1% de los sujetos infectados. Las opiniones son contradictorias por el momento y, en principio, el desarrollo de una vacuna para prevenir la infección en los niños parecería ser de mayor beneficio. Asimismo, el estudio de Fendrick y colaboradores mostró que el costo adicional de la valoración de la erradicación mediante la prueba de la urea sería prohibitivo a menos que se comprobara una elevada eficacia de la erradicación en la prevención de cáncer.

Estas primeras observaciones pusieron de manifiesto la necesidad de realizar grandes estudios controlados con la finalidad de establecer los beneficios de la erradicación desde el punto de vista de salud pública.

Tampoco se ha definido por el momento, la actitud a adoptar en sujetos de alto riesgo. La mayoría de los estudios parece indicar que los pacientes con una fuerte historia familiar de cáncer gástrico deberían ser estudiados y tratados para erradicar la infección, si es que ésta existe. Por otra parte, aún es controvertido el rol del tratamiento antiácido con inhibidores de la bomba de protones como terapia de mantenimiento a largo plazo. En este sentido, los autores mencionan el trabajo de Kuiopers y colaboradores, quienes demostraron aceleración de la gastritis atrófica en sujetos sometidos a este tipo de tratamiento en relación con los controles sometidos a funduplicatura. Sin embargo, hasta 1996 la Administración de Drogas y Alimentos (FDA) había establecido la falta de evidencia certera en relación con esta cuestión.

Conclusiones

Según los expertos, el reconocimiento de una bacteria relacionada con el desarrollo de cáncer abre enormes posibilidades de quimioprevención. Los estudios farmacoeconómicos sugirieron la necesidad de mayor investigación en relación con la erradicación bacteriana como problema de la salud pública. Es de esperar que las investigaciones que se están llevando a cabo actualmente y los futuros estudios brinden respuestas a estos múltiples interrogantes.

Ref : INET , SAMET , GASTRO