GASTROENTEROLOGIA

TITULO : "Tratamiento del Reflujo Gastroesofágico en Adultos"

AUTOR : Galmiche JP, Letessier E, Scarpignato C

CITA : British Medical Journal 316: 1720-1723, Ref.: 42, 1998

REVISTA : [Treatment of Gastro-oesophageal Reflux Disease in Adults]

MICRO : El reflujo gastroesofágico afecta la calidad de vida, pero puede ser adecuadamente tratado con cursos intermitentes de fármacos o por cirugía laparoscópica.

RESUMEN

Introducción

El reflujo gastroesofágico (RGE) se acompaña de una amplia gama de manifestaciones clínicas, que pueden ir desde el ardor sin esofagitis hasta la aparición de estricturas, úlceras profundas y metaplasia intestinal. El síntoma más frecuente es el ardor, mientras que la esofagitis sólo aparece en el 50% de los pacientes. El objetivo principal del tratamiento es el alivio de los síntomas y la prevención de las recurrencias, y la curación es otra de las metas en presencia de ulceraciones o esofagitis severa.

Para esta revisión, los expertos franceses recabaron información de las recientes actualizaciones sobre el tema así como de datos obtenidos del Medline de los años 1995 a 1997 y de la base de datos de una reunión de trabajo llevada a cabo en Genval (Bélgica) en octubre de 1997.

Tratamiento médico

Los cambios en el estilo de vida han sido propuestos como medidas coadyuvantes con el empleo de fármacos, pero ni la corrección de la obesidad y la supresión el tabaco han probado ser medidas eficaces para el tratamiento del RGE, como pueden serlo la elevación de la cabecera de la cama y el evitar acostarse en las 3 horas siguientes a una comida importante. Cuando determinados alimentos o drogas provocan síntomas, no hay que dudar en suprimirlos.

La combinación de alginatos con antiácidos suele ser de utilidad cuando son ingeridos a demanda, en tanto los proquinéticos parecen ser una medicación racional. Los beneficios logrados con el betanecol, la metoclopramida y la domperidona son sólo marginales y resultan poco tolerados. El cisapride, antagonista de los receptores de la 5-hidroxitriptamina, mejora las ondas peristálticas esofágicas, incrementa el tono del esfínter esofágico inferior y acelera la evacuación gástrica. En el uso a corto plazo, dosis de 10 mg de cisapride 4 veces al día han probado ser más efectivos que el placebo y casi tanto como los bloqueantes H2 en el alivio de los síntomas y la curación de la esofagitis, a la vez que previene las recaídas.

El sucralfato demuestra resultados contradictorios y tiene un escaso lugar dentro de la moderna terapia antirreflujo.

Los antagonistas H2 (cimetidina, ranitidina, famotidina) fueron los primeros supresores de la secreción ácida utilizados. Su potencia no supera el 10% de las curaciones de la esofagitis, ni previene las recaídas. Esto obedecería al desarrollo de tolerancia al fármaco y a la incompleta inhibición de la secreción ácida posprandial. La asociación con proquinéticos incrementa los costos y el aumento de la dosis reduce la aceptación, a la vez que encarece el tratamiento.

Los inhibidores de la bomba de protones (omeprazol, lansoprazol, pantoprazol) duplican en eficacia a los antagonistas H2, tanto en las formas más leves como en las más severas de esofagitis. El uso prolongado de los inhibidores de la bomba es útil como terapia de mantenimiento, no obstante el empleo de supresores de la secreción ácida en forma prolongada (10 a 20 años) debe ser analizada considerando el riesgo de gastritis atrófica, una afección premaligna. Algunos autores preconizan la erradicación del Helicobacter pylori, factor de riesgo para el desarrollo de gastritis atrófica, antes de iniciar terapias prolongadas con inhibidores de la bomba de protones.

Cirugía antirreflujo

El objetivo de esos procedimientos es el provocar un gradiente de presión suficiente en el esófago distal y cerrar la hernia hiatal. La cirugía abierta puede brindar excelentes resultados con técnicas como la funduplicatura parcial o total, aunque se prefiere el procedimiento de Niessen "flotante" porque reduce los efectos del cierre completo del fundus (disfagia, meteorismo e incapacidad para eructar). A largo plazo (10 a 20 años) puede haber un deterioro sintomático por disfunción del cierre.

La fundoplicatura laparoscópica permite un posoperatorio y una recuperación más rápidos, pero sus éxitos dependen del grado de entrenamiento del cirujano; puede provocarse la ruptura esofágica, de consecuencias letales, en el 0.5 a 1.5% de los casos. La aparición de disfagia posoperatoria, con reflujo o sin él, puede complicar este procedimiento. Faltan aún resultados de seguimientos a largo plazo.

Manejo de la enfermedad por reflujo gastroesofágico

El manejo del RGE depende de la edad del paciente, de la severidad de los síntomas y de los resultados de los tratamientos iniciales. En pacientes con ardor leve a moderado, el enfoque inicial consiste en cambios en el estilo de vida y uso de alginatos con antiácidos, con lo cual mejora un porcentaje importante. En sujetos jóvenes sin presencia de síntomas alarmantes, se ha recomendado la indicación de supresores de la secreción ácida (antagonistas H2 o inhibidores de la bomba de protones) sin realizar estudios endoscópicos. En individuos mayores de 45 años o con síntomas de disfagia, anemia o pérdida de peso, es obligatoria una endoscopía previa para descartar procesos malignos y evaluar la severidad de la esofagitis, lo cual es un importante predictor de respuestas. Si la endoscopía es normal y los síntomas son atípicos, debe confirmarse la existencia de RGE mediante monitoreo del pH o bien iniciar tratamiento directo con inhibidores de la bomba. Si los resultados endoscópicos son negativos y la esofagitis es leve, pueden adoptarse 2 modalidades de tratamiento: empezar con cisapride o antagonistas H2 y continuar con inhibidores, cuando no se aprecia respuesta, o bien comenzar directamente con inhibidores de la bomba de protones, de los cuales se irá reduciendo la dosis en forma paulatina, de acuerdo con los resultados. En presencia de esofagitis moderada a severa, la indicación es la de inhibidores de la bomba, con dosis crecientes según necesidad. Los enfermos que no responden a esta opción terapéutica no parecen ser buenos candidatos a tratamiento quirúrgico, salvo los que presenten regurgitación persistente. En casos de estenosis pueden ser de utilidad las dilataciones endoscópicas combinadas con inhibidores de la bomba de protones.

Para pacientes con síntomas leves a moderados y recaídas infrecuentes, la terapia intermitente o a demanda es una opción segura. Si la recurrencia sintomática tiene lugar a poco de haber finalizado el tratamiento, los esquemas farmacológicos de mantenimiento son la mejor elección, sobre todo si se trata de pacientes ancianos o con riesgo quirúrgico marcado. En jóvenes con recurrencias frecuentes, la cirugía puede ser mejor alternativa que el tratamiento farmacológico prolongado. En estos casos, debe recordarse, insisten los autores, la importancia de la experiencia de los cirujanos si se decide utilizar la técnica laparoscópica.

Ref : INET , SAMET , GASTRO