GASTROENTEROLOGIA

TITULO : "Fisiopatología de la Gastritis y la Ulcera Péptica inducidas por Helicobacter Pylori."

AUTOR : Peek RM y Blaser MJ.

CITA : The American Journal of Medicine 102:200-207, Feb 1997.

REVISTA : [Patophysiology of Helicobacter Pylori-induced Gastritis and Peptic Ulcer Disease.]

MICRO : Las respuestas inflamatorias diferenciales a determinados fenotipos de Helicobacter pylori son determinantes esenciales de la ulcerogénesis.

RESUMEN

Introducción

Más del 90% de los pacientes con úlcera duodenal o gástrica, comentan los autores, presentan infección por Helicobacter pylori, en tanto que los sujetos infectados con este microorganismo presentan un riesgo 3 a 5 veces mayor de desarrollar enfermedad ulcerosa péptica (EUP) sintomática. Estudios histológicos, señala, han confirmado estos hallazgos, demostrando que la gastritis crónica casi siempre precede al desarrollo de la úlcera péptica. La erradicación de la bacteria, informan, conduce a la curación de la úlcera, y promueve un marcado descenso de los índices de recurrencia de la misma. No obstante, destacan, la mayoría de los sujetos infectados permanece asintomática, y sólo la minoría desarrollará la EUP. Este trabajo, dicen, analiza los mecanismos potenciales de la inflamación e injuria gástricas causadas por este agente, y describe los factores predisponentes de la bacteria y del huésped para el desarrollo de EUP. Muchos de estos conceptos, agregan, también son relevantes para la comprensión del papel de este germen en la neoplasia gástrica, ya que la infección se asocia al desarrollo de adenocarcinoma y linfoma no Hodgkin gástricos. La inflamación crónica, explican, sería un factor crítico para la iniciación de la progresión de la gastritis crónica superficial hasta la atrófica, de la metaplasia a la displasia intestinal, y finalmente al adenocarcinoma invasivo.

Colonización Gástrica

Helicobacter pylori refieren, posee diversos mecanismos (ej. capacidad para tolerar el pH y la motilidad gástricos) para eludir la acidez y el peristaltismo, que normalmente inhiben la colonización bacteriana. Si bien se desconoce el mecanismo mediante el cual la infección crónica aumenta la producción de ácido, indican, se postula que la inflamación induce un incremento en la producción de gastrina. Además, agregan, el germen produce grandes cantidades de ureasa, generando amonio que le permite sobrevivir en el medio ácido gástrico. Esta propiedad, destacan, se conserva en todas las especies del agente, con escasas variaciones entre las diferentes cepas. Las cepas flageladas, amplían, poseen mayor facilidad para la inducción y el mantenimiento de la colonización gástrica.

Inflamación Gástrica Inducida por Helicobacter Pylori

La infección por Helicobacter pylori, recuerdan los autores, induce exuberantes respuestas sistémicas y humorales, dirigidas a múltiples antígenos. No obstante, estos anticuerpos no erradican al germen del estómago, lo cual sugiere que la mucosa gástrica sería un nicho que le confiere protección relativa. La colonización gástrica de este agente, describen, se acompaña de respuesta inflamatoria que incluye neutrófilos, células T, plasmocitos y macrófagos, con diversos grados de degeneración e injuria celular. Dado que este fenómeno es de rara observación in vivo, resaltan, existirían otros mecanismos potenciales que inducirían la inflamación (ej. secreción por parte del germen de sustancias como la ureasa, que estimulan a distancia la inflamación mucosa.) Otro posible mecanismo inductor de inflamación es el contacto directo entre la bacteria y el epitelio gástrico, con estimulación subsiguiente de la liberación de citoquinas.

Determinantes de la Virulencia del Germen, y Ulcera Péptica

Los diferentes grados de virulencia de las cepas bacterianas, refieren, explicarían el desarrollo de EUP en una minoría de los sujetos infectados. Se han identificado 2 proteínas de expresión diferencial, que podrían asociarse a factores de virulencia: ambas son productos de los genes Avac y Acag. El primero, que codifica a una citotoxina que induce vacuolización citoplasmática, está presente en la mayoría de los cultivos aislados del germen, pero presenta una elevada diversidad de alelos. El segundo, agrega, produce una proteína de elevado peso molecular (ACag), expresada en aproximadamente el 60% de las cepas bacterianas. Existe una elevada correlación, explican, entre la presencia de Acag y la producción de actividad citotóxica de vacuolización; por ende, este gen sería un marcador para un grupo de genes adyacentes que induciría un mayor grado de actividad proinflamatoria. El modelo de la ulcerogénesis inducida por el germen, sostienen, sería el siguiente: la infección crónica se establece al anidar el germen en la mucosa gástrica; los cultivos que poseen Acag y producen una citotoxina funcional inducirían el aumento de injuria e inflamación gástricas, produciendo una intensa gastritis.

Helicobacter pylori, Regulación Acida y Ulceración Duodenal (UD)

La patogénesis de la formación de UD en sujetos infectados por esta bacteria, expresan, sería más compleja que en la úlcera gástrica. En esos pacientes, el germen está virtualmente presente siempre en el duodeno, produciendo tejido gástrico inflamatorio metaplásico. Dado que la metaplasia gástrica duodenal se encuentra en un 30% de la población y se asocia a mayores niveles de secreción ácida gástrica, indican, este sería un factor relevante en la UD inducida por la bacteria. Existen evidencias de que los pacientes infectados que desarrollan UD poseen 2 alteraciones funcionales gástricas: aumento de la liberación de gastrina y una exagerada respuesta ácida a la estimulación con esta enzima, en comparación con personas infectadas que no presentan UD. Esto sugiere, observan, que el aumento de la secreción ácida mediado por la gastrina sería relevante en la fisiopatología de la UD. La hipergastrinemia en estos pacientes sería secundaria a la disminución de la secreción de somatostatina; estas alteraciones se asociarían a fallas en el control funcional de las células endócrinas, o cambios en la cantidad de las mismas. La liberación de somatostatina, apuntan, también se afectaría por la presencia de inflamación gástrica inducida por el germen. Otro mecanismo mediante el cual la bacteria afecta la secreción mucosa, agregan, es la alteración del metabolismo de la histamina. Estos datos, señalan, sugieren que existe una selección natural para las cepas bacterianas que incrementan la secreción ácida. Además, añaden, Helicobacter pylori también modifica la secreción duodenal de bicarbonato, alterando una barrera esencial para la protección del epitelio duodenal de la acción del ácido y la pepsina.

Conclusiones

Actualmente, resumen los autores, puede afirmarse que Helicobacter pylori es el principal agente etiológico en la patogénesis de la EUP, si bien los mecanismos específicos recién comienzan a establecerse. Las respuestas inflamatorias diferenciales a algunos fenotipos bacterianos que alterarían la secreción de ácido en el estómago y la de bicarbonato en el duodeno, concluyen, serían determinantes esenciales de la ulcerogénesis.

Ref : INET , SAMET , GASTRO