GASTROENTEROLOGIA

 

TITULO : "Diarreas Infecciosas."

AUTOR : Delarive J, Oneta CM, et al.

CITA : Médecine et Hygiène 59:249-253, Ref.: 50, ene 2001.

REVISTA : [Diarrhées Infectieuses]

MICRO : El desarrollo de resistencia complica el tratamiento de la diarrea del viajero. En la actualidad, las fluoroquinolonas constituyen el antibiótico de primera elección en la terapia empírica y profilaxis; el metronidazol es el tratamiento de elección en la diarrea por Clostridium difficile.

 

RESUMEN

Introducción

Los autores repasan los aspectos terapéuticos de las diarreas infecciosas; específicamente la diarrea del viajero, diarreas autóctonas y por antibióticos.

Diarrea del viajero

Las diarreas agudas constituyen el problema de salud más frecuente en turistas que viajan a zonas tropicales o regiones socioeconómicas desfavorables. De etiología principalmente bacteriana, suelen resolverse espontáneamente y afectan a entre el 20% y 50% de los viajeros a zonas tropicales. El aumento de la resistencia a los antibióticos durante los últimos años enfatiza la necesidad de medidas preventivas.

Una diarrea del viajero de más de 2 semanas de duración debe considerarse como persistente o crónica. En éstos casos, la etiología suele ser parasitaria.

Prevención de las diarreas agudas del viajero

Hay tres etapas, señalan los autores, en la prevención de la diarrea aguda: el cumplimiento de las reglas de higiene alimentaria, la quimioprofilaxis y la inmunoprofilaxis.

En cuanto a la higiene alimentaria, es necesario hervir, cocer y pelar cualquier alimento y consumir agua mineral embotellada o clorada. Sin embargo, estas indicaciones han demostrado una eficacia limitada a la hora de la prevención, porque no dependen sólo del viajero.

En lo referido a la quimioprofilaxis, las fluoroquinolonas permiten prevenir el 90% de las diarreas en regiones donde los enteropatógenos son sensibles. En cambio, es limitada la protección que aportan el subsalicilato de bismuto (65%) y los probióticos. Las tetraciclinas y el cotrimoxazol no son recomendados, debido al alto grado de resistencia hacia estos antibióticos que presentan las enterobacterias.

Para la profilaxis de las diarreas del viajero, entonces, los autores recomiendan la administración de norfloxacina a la dosis de 400 mg/día, ciprofloxacina 500 mg/día, ofloxacina 200 mg/día, fleroxacina 400 mg/día o lomefloxacina 400 mg/día.

En los últimos años y en varias regiones, como Nueva Zelanda, Tailandia y España, han aparecido cepas de Campylobacter resistentes a las quinolonas. De esta manera, el porcentaje de cepas de Campylobacter resistentes a ciprofloxacina en

Tailandia alcanza el 84%. La indicación de quimioprofilaxis debe reducirse a aquellas situaciones de riesgo que incluyen: insuficiencia cardíaca, respiratoria o renal, la diabetes insulinodependiente, uso de fármacos cuyo efecto pudiera potenciarse en casos de deshidratación (diuréticos, litio, digitálicos), deficiencia de la barrera ácida gástrica (gastrectomía, uso de anti-H2 o inihibidores de la bomba de protones), rectocolitis ulcerosa o enfermedad de Crohn, déficit inmunológico (sida, neoplasias, inmunosupresión farmacológica) y en aquellos viajeros que no pueden correr el riesgo de enfermar (deportistas de competencia, soldados).

Asimismo, las situaciones clínicas de riesgo en las que está indicado el tratamiento antiinfeccioso incluyen la diarrea enteroinvasiva, caracterizada por disentería con hemorragia o fiebre, y las diarreas severas con dolores abdominales. También son razones para indicar el tratamiento la recidiva de diarreas luego de la suspensión de moderadores del tránsito gastrointestinal, la persistencia durante 48 horas a pesar de la aplicación de un tratamiento sintomático y las situaciones descriptas para la quimioprofilaxis.

La inmunoprofilaxis incluye la vacunación contra la fiebre tifoidea que brinda una protección del 50% y está indicada para aquellos viajeros a países en vías de desarrollo.

Tratamiento de las diarreas agudas del viajero

La base del tratamiento de toda diarrea aguda reposa en la rehidratación oral, la dieta y los reguladores del tránsito intestinal. El agregado de glucosa a las soluciones electrolíticas favorece su absorción en las diarreas agudas. El agregado de Lactobacillus GG o Lactobacillus acidophilus LB, reduce la duración de la diarrea en niños.

La loperamida es el tratamiento médico específico más importante en ausencia de fiebre o síndrome disentérico; la posología es de 4 mg en una dosis única más 2 mg luego de cada deposición diarreica con un máximo de 16 mg/día.

El tratamiento con antibióticos reduce la duración de la sintomatología. Los autores preconizan el uso de una fluoroquinolona durante 3 días (ciprofloxacina 500 mg 2 veces por día, norfloxacina 400 mg 2 veces por día u ofloxacina 200 mg 2 veces por día). Las situaciones en que el tratamiento con antibióticos está indicado incluyen: las diarreas entero-invasivas (síndrome disentérico con sangre en heces o fiebre), diarreas graves con dolor abdominal, persistencia de la diarrea luego de 48 horas de tratamiento sintomático y pacientes de riesgo. En ausencia de síndrome disentérico, la antibioticoterapia puede combinarse con loperamida.

La Cyclospora puede ser la causa de diarrea del viajero en el 3% de los sujetos que viajan a zonas tropicales. El tratamiento de elección para estos casos es el cotrimoxazol a la dosis de 2 tabletas de doble dosis por día durante 7 días.

Diarreas autóctonas

El porcentaje de cepas de Campylobacter, salmonella y Shigella resistentes a las fluoroquinolonas se incrementó en Europa y los EE.UU. En presencia de un cuadro clínico que así lo justifique, se recomienda en estos casos el uso de fluoroquinolonas. Los autores recomiendan para el tratamiento de la infección intestinal por Salmonella enteritidis el uso de ciprofloxacina a la dosis de 500 mg 2 veces por día durante 5 días en aquellos pacientes que así lo justifiquen: síndromes mieloproliferativos y linfoproliferativos, enfermedades inflamatorias intestinales, Sida y otras causas de inmunodepresión, enfermedades vasculares como aneurismas o prótesis valvulares, edad muy avanzada o síndrome disentérico importante.

El uso de macrólidos está indicado en casos de diarrea por Campylobacter; los autores proponen la administración de azitromicina 500 mg/día durante 3 días para aquellos casos de síndrome disentérico, fiebre > 38ºC y falta de mejoría clínica espontánea luego de 3 días.

Diarreas asociadas con el uso de antibióticos

Clostridium difficile es el agente etiológico principal en el 25% al 30% de los casos de diarreas asociadas al empleo de antibióticos, pero en su mayoría los cultivos suelen ser negativos. Prácticamente todas las clases de antibióticos pueden inducir diarreas, aunque los involucrados con mayor frecuencia son los que presentan espectro de acción antianaeróbico.

Para la prevención de este tipo de diarreas, los autores recomiendan la administración de 1 000 mg de Saccharomyces boulardii, pues, según informan, permite reducir en un 50% la incidencia de estos trastornos y su duración.

Lactobacillus GG también previene la diarrea por antibióticos.

La administración de S. boulardii, advierten los expertos, debe ser realizada en personas inmunocompetentes.

La infección por C. difficile puede presentarse como una portación asintomática, como un cuadro de diarrea simple o como una colitis de tipo seudomembranosa o fulminante. La interrupción del tratamiento con antibióticos es la primera medida terapéutica. Luego, el tratamiento de elección es el metronidazol en 4 dosis de 250 mg o en 3 dosis de 500 mg por vía oral. Cuando la administración oral resulte imposible, se recurrirá a la vía parenteral. Para pacientes que no toleran este fármaco, se recomienda vancomicina en 4 dosis de 125 mg. También se indicará vancomicina a aquellos sujetos que no respondan a la terapia con metronidazol. Ambos esquemas terapéuticos se administran durante 10 días. La teicoplanina por vía enteral es tan eficaz como la vancomicina o el metronidazol, pero el riesgo de seleccionar enterococos multirresistentes y su elevado costo impiden contemplar esta alternativa en forma rutinaria. Podrá reservarse para pacientes que padecen recidivas o son multirresistentes.

Para reducir la frecuencia de recidivas, los autores proponen la administración sistemática de S. boulardii. La asociación de metronidazol más S. boulardii será de elección en el 10% a 20% de los pacientes con recidivas clínicamente significativas y se indicará durante 15 días. Ciertos factores incrementan el riesgo de recidivas: infección adquirida en el medio extrahospitalario, edad avanzada, insuficiencia renal crónica, hipoalbuminemia, leucocitosis y antibioticoterapia inicial mantenida aun en presencia del C. difficile.

Conclusiones

El desarrollo de cepas bacterianas resistentes a diversos antibióticos complica el tratamiento de la diarrea del viajero. Las fluoroquinolonas, comentan los especialistas, representan el tratamiento de elección en todos los casos en que es necesaria una terapia empírica; como así también en situaciones en las cuales se recomienda una quimioprofilaxis.

Entre las opciones disponibles, los autores destacan el racecadotril, un nuevo antidiarreico sin actividad antiperistáltica, de eficacia similar a la loperamida para el tratamiento de las diarreas agudas.

Por último, la incidencia de diarreas asociadas al uso de antibióticos puede disminuir con la administración de Lactobacillus GG o S. boulardii (este último sólo indicable a pacientes inmunocompetentes). El metronidazol, en tanto, sigue siendo el tratamiento de referencia para las diarreas asociadas al C. difficile.

 

Ref : INET , SAMET , GASTRO , INFECTO