EUGERIAL

TITULO : "Fisiopatología y Tratamiento del Accidente Cerebrovascular Agudo Isquémico"

AUTOR : Rogers S.; Sherman, D.

CITA : Clinical Pharmacy, vol. 12, 359-376 , 1993

REVISTA : [Pathophysiology and Treatment of Acute Ischemic Stroke]

MICRO : En la actualidad ningún fármaco aislado puede recomendarse para el tratamiento del Accidente Cerebrovascular Agudo Isquémico, y los autores destacan la importancia de las medidas preventivas.

RESUMEN

Introducción

El término accidente cerebrovascular (ACV) indica daño cerebral resultante de enfermedad vascular, que se manifiesta como alteraciones neurológicas focales, únicas o múltiples, comentan los autores. Se trata de un serio problema de salud pública en todo el mundo, agregan, en especial por el incremento de edad de la población. El ACV puede clasificarse como isquémico o hemorrágico, señalan; el primero aparece con más frecuencia en los individuos de raza blanca, y es trombótico o tromboembólico en el 60% de los casos.
Otras causas son la lipohialinosis arterial, el ACV embólico por enfermedad valvular, endocárdica o hipoquinesia cardíaca, y otras etiologías menos frecuentes (disección arterial, estados de hipercoagulación, tromboangeítis obliterante).
El accidente isquémico transitorio (TIA) es una disfunción cerebral focal de rápido comienzo y que se resuelve en forma completa dentro de las 24 horas; la mayoría de estos accidentes, detallan, duran menos de 30 minutos. Se describe también el déficit neurológico isquémico reversible, de rápido comienzo y resolución completa dentro de las 3 semanas. El ACV progresivo, continúan, se caracteriza por el empeoramiento de los síntomas en el curso de minutos u horas, que indica la necesidad de tratamiento urgente. En la presente reseña, los autores comentan los factores de riesgo y la fisiopatología de los ACV, así como las manifestaciones clínicas, diagnóstico y tratamiento.

Factores de riesgo para ACV isquémico

La mayoría de la información disponible acerca de los factores de riesgo provienen del Estudio Framingham, señalan los autores; en ese ensayo, que abarcó 36 años de control de 5 070 individuos inicialmente sanos, se identificaron los siguientes factores de riesgo para el ACV: hipertensión arterial, elevada presión sistólica, elevada presión diastólica, hipertrofia ventricular
izquierda comprobada por electrocardiograma, hábito de fumar, intolerancia a la glucosa, sobrepeso y hematócrito aumentado. La hipertensión arterial es significativamente más importante que los demás, aclaran. La incidencia de infarto cerebral se incrementa con la edad, y se duplica con cada década de la vida; asimismo, agregan, el infarto cerebral aterotrombótico es 30% más frecuente entre los hombres que en las mujeres. Otros factores de riesgo mencionados por los autores son el deterioro de la función ventricular, la enfermedad coronaria y la fibrilación auricular de causas valvular o extravalvular. También mencionan los antecedentes de tromboembolismo, el soplo carotídeo asintomático, y las enfermedades hematológicas; otros factores más controvertidos son el consumo de anticonceptivos, el alcoholismo en personas jóvenes, la migraña.

Patogenia del ACV isquémico

En el ACV isquémico coexisten eventos vasculares y hematológicos que reducen el flujo sanguíneo cerebral (FSC), hasta el punto en que dejan de ser eficaces los mecanismos compensatorios normales del cerebro. Pueden observarse variaciones en el tipo y grado de ACV en relación con la etiología, pero los cambios celulares y metabólicos propios de la isquemia son similares, acotan los expertos. El FSC regional, explican, está determinado por la presión de perfusión cerebral regional y la resistencia cerebrovascular regional; la presión de perfusión, en condiciones normales, es constante, y los cambios en el FSC se deben a modificaciones en la resistencia, producidas por dilatación o constricción de las pequeñas arterias cerebrales. La reducción de la presión arterial o el aumento de la presión intracraneana modifican la presión de perfusión, y el cerebro compensa por medio de un cambio en la resistencia. A este fenómeno, puntualizan, se lo denomina autorregulación. Cuando el cambio en la presión de perfusión es muy importante, tal como sucede ante una embolia o trombosis, la
autorregulación no alcanza a compensar y aparece el compromiso del FSC regional.
En condiciones normales de reposo, dicen los autores, el FSC regional está adaptado a las demandas metabólicas (las necesidades de glucosa y oxígeno de las diferentes áreas cerebrales). En los primeros días de un evento isquémico, afirman, el flujo sanguíneo no alcanza a suplir la demanda metabólica, y aparecen evidencias clínicas de la disfunción cerebral regional; esta situación es reversible, dicen, porque las neuronas aún conservan su estructura y sus gradientes iónicos normales. La duración de este período en primates se encuentra entre las 6 y 8 horas, pero no se conoce cuál es su duración en humanos. Si el FSC regional disminuye aún más, y se profundiza la isquemia, se desencadenan una serie de alteraciones metabólicas que desembocan en el infarto tisular. Los autores destacan que el glutamato y el aspartato, aminoácidos que funcionan como neurotransmisores, tendrían un importante papel en estos cambios, puesto que sus receptores se encuentran primariamente en aquellas áreas cerebrales más sensibles a la isquemia. Los autores diferencian entre la isquemia cerebral global (como la resultante de un paro cardíaco) y la isquemia focal (producto de la oclusión de la arteria cerebral media, por ejemplo); según estudios en animales, en el primer caso la necrosis ataca selectivamente a las neuronas, en tanto que en la isquemia focal de una o más horas de duración se comprueba el infarto de las neuronas, las células gliales y endoteliales.
La isquemia cerebral, amplían, puede ser clasificada como completa o incompleta. Esta última puede ser más perjudicial que un breve período de isquemia completa, destacan los autores; el inadecuado suministro de oxígeno conduce al metabolismo anaerobio, con producción de ácido láctico y acidosis intracelular, y consecuente daño celular por disminución de producción de trifosfato de adenosina (ATP) y descenso del flujo sanguíneo. La reperfusión en presencia de acidosis láctica, subrayan, genera edema tisular y celular, vasoespasmo y precipitación de glóbulos rojos.En la isquemia cerebral focal, comentan los autores, se describe
un área central más severamente isquémica que el área circundante; esta última, llamada región de penumbra, está formada por tejido cerebral que sería potencialmente recuperable hasta las 48 horas del ACV, aunque hasta hoy se desconocen los mecanismos para alcanzar este objetivo.

Manifestaciones clínicas y diagnóstico

La sintomatología inicial del paciente con ACV, recalcan, no predice el tipo ni la extensión de la lesión. El registro de los antecedentes clínicos, el completo examen físico y el uso de algunas pruebas diagnósticas ayuda a determinar la localización y tamaño de la lesión, permite definir si el ACV está en evolución o se ha completado, y si es de origen hemorrágico o isquémico. La sintomatología producida por el ACV isquémico depende del territorio cerebral irrigado por el vaso o los vasos afectados, dicen; en general, cuanto más anterior es la lesión, los síntomas más probablemente se asocian con alteraciones motoras o del habla, en tanto que las lesiones posteriores suelen acompañarse de alteraciones sensitivas y de la función visual. Las lesiones isquémicas del territorio correspondiente a la arteria cerebral media pueden provocar hemiplejía y hemianestesia contralateral, apraxia, agnosia, hemianopsia homónima o desviación conjugada de los ojos hacia el lado opuesto; si la isquemia afecta el hemisferio dominante, agregan, puede aparecer afasia. La isquemia transitoria del área irrigada por las arterias vertebral y basilar, continúan los expertos, pueden manifestarse por mareos, diplopía, disartria y síntomas hemisensoriales; los autores destacan que estos síntomas pueden ser el anuncio de un cuadro clínico más grave, porque la oclusión de la arteria basilar puede conducir al coma y cuadriplejía por infarto pontino y mediocerebral. Los problemas médicos dependen de la localización de la lesión y del grado de isquemia, dicen; los pacientes más graves necesitan asistencia respiratoria mecánica, y la neumonía secundaria a aspiración y atelectasia es una entidad muy grave y frecuente después de un ACV. Si existe hipertensión maligna debe ser tratada, pero acotan los autores que por la frecuente ausencia de autoregulación que se observa durante el ACV, un tratamiento muy intensivo de la hipertensión puede empeorar la isquemia.Otros problemas médicos y neurológicos de los pacientes con ACV isquémico, enumeran, son las convulsiones, el aumento de presión intracraneana, trombosis venosa profunda, vejiga neurogénica, escaras de decúbito, dificultades en la deglución, alteraciones del ritmo cardíaco (especialmente ectopía ventricular y bloqueos), y depresión, particularmente en sujetos con isquemia del hemisferio anterior izquierdo. Entre los métodos de diagnóstico, los autores destacan la tomografía computada (TC) y la resonancia magnética nuclear (RMN); si bien ambas pueden determinar la extensión y localización de la lesión, puntualizan que la RMN es más sensible y permite diferenciar el tejido isquémico del normal ya a las 6 horas de iniciados los síntomas. La angiografía cerebral, amplían, es un método que brinda invalorable información, pero que no carece de riesgos, entre los que señalan la posibilidad de disección aórtica y ACV embólico en algunos pacientes. Otros métodos de diagnóstico son la ultrasonografía carotídea (para la evaluación no invasiva de enfermedad arterial extracraneana), el electrocardiograma, ecocardiograma y monitoreo Holter (para la evaluación de las causas cardíacas del ACV) y algunas pruebas de laboratorio que permiten identificar a los pacientes con alteraciones protrombóticas.

Tratamiento quirúrgico

Según algunos ensayos, la endarterectomía carotídea, en pacientes con síntomas recientes de TIA o ACV menor y estenosis severa (70 al 99%), reduce eficazmente el riesgo de un nuevo ACV ipsilateral en tanto que en pacientes sintomáticos con estenosis leve (0 al 29%), los riesgos inmediatos de la operación superan a los beneficios obtenidos a largo plazo. Los resultados acerca de los sujetos con estenosis moderadas (30 al 69%) aún no están disponibles, acotan, y los posibles beneficios de esta conducta en los pacientes asintomáticos permanecen en controversia. La realización de puentes de arterias extracraneanas a intracraneanas, sostienen, es un procedimiento que no ha demostrado eficacia.
La craniectomía suboccipital descompresiva es eficaz en el tratamiento del edema cerebeloso por ACV, cuando los otros tratamientos antiedematosos han fracasado.

Tratamiento farmacológico

El tratamiento farmacológico del ACV isquémico persigue los objetivos de restaurar el FSC y asegurar la protección celular del tejido cerebral isquémico, señalan los autores. Los agentes en uso o en estudio cumplen una de estas funciones, pero no ambas, por lo que muchos investigadores opinan que debe usarse una combinación de agentes para el tratamiento del ACV. Los agentes trombolíticos se han usado por más de 30 años en estos enfermos, solos o asociados con anticoagulantes; con frecuencia esta terapéutica se asoció con hemorragia cerebral, muchas veces fatal. El único ensayo con asignación aleatoria a plasmina intravenosa o placebo, comentan, no demostró beneficios comparativos. Otros tratamientos trombolíticos (alteplase, uroquinasa, estreptoquinasa, ancrod) no han sido aún estudiados en ensayos aleatorios, multicéntricos y controlados. Los agentes antitrombóticos (anticoagulantes orales y heparina) solos o en combinación, son ineficaces en el ACV completo, aseguran los autores, y se ha comprobado que aumentan la frecuencia de complicaciones hemorrágicas. En un ensayo, acotan, se comprobó tendencia a resultados positivos en pacientes con ACV progresivo tratados con heparina. El fármaco puede ser útil para la prevención de ulteriores ACV cardioembólicos, en vista de que la repetición de un ACV de este tipo ocurre frecuentemente pocas semanas después del primero, pero debe considerarse con precaución el riesgo de aparición de complicaciones hemorrágicas. Los fragmentos de heparina de bajo peso molecular, amplían los autores, tendrían menor incidencia de hemorragias y serían efectivos para la prevención de trombosis venosas, pero no está determinada su real eficacia y utilidad en la profilaxis o el tratamiento del ACV isquémico. Entre los agentes hemorreológicos, que al disminuir la viscosidad de la sangre permiten aumentar el FSC al área isquémica, se han ensayado el Dextran 40, la albúmina humana y el pentastarch, y algunos de estos ensayos brindaron resultados positivos. Se afirma que un tercio de los pacientes con ACV isquémico ingresan al hospital en estado de deshidratación (hematócrito superior o igual a 45%), quienes se beneficiarían con la hidratación bajo control hemodinámico, en tanto que los dos tercios restantes obtendrían mejores resultados por medio de la hemodilución con albúmina, hasta alcanzar un hematócrito de 32%. Dentro de los agentes hemorreológicos los autores incluyen a la pentoxifilina, que disminuye la viscosidad sanguínea por el aumento de la capacidad de deformación de los eritrocitos; el único ensayo controlado de este fármaco en el ACV isquémico demostró buenos resultados, comentan, pero sólo en los primeros dos días de tratamiento. Tanto la aspirina como la ticlopidina disminuyen la incidencia de ACV después de TIA o ACV menor, pero no se dispone de estudios que hayan investigado la eficacia de estos agentes en el tratamiento del ACV agudo; no obstante, un estudio piloto con ticlopidina reveló significativa mejoría neurológica sin efectos adversos, por lo que se espera la realización de un ensayo clínico adicional. El epoprstenol, derivado del ácido araquidónico, suma a las propiedades antiagregantes acción vasodilatadora cerebral y fibrinolítica; no obstante, los ensayos llevados a cabo en pacientes con ACV no demostraron eficacia. Si bien los antagonistas del calcio deberían ser teóricamente útiles, por el papel del calcio en la fisiopatogenia ACV, existen en las células neuronales varios subtipos diferentes de canales del calcio, algunos de los cuales no son sensibles a los fármacos disponibles en la actualidad. Esto explicaría, dicen los autores, por qué la nimodipina, que tiene especificidad relativa por los vasos cerebrales a las concentraciones terapéuticas, no ha demostrado ser eficaz en estos casos. No obstante, aclaran, el fármaco sería útil en sujetos con ACV con severo compromiso neurológico, dentro de las primeras 12 horas, especialmente si se asocia con otras formas de tratamiento. Los expertos mencionan otros fármacos que se han ensayado en estos enfermos, como los gangliósidos, la naloxona y los b bloqueantes.


Conclusión

El ACV reconoce varias etiologías y numerosos factores patológicos asociados, señalan los autores. En la actualidad, ningún fármaco aislado puede recomendarse para su tratamiento, opinan; muchos ensayos clínicos presentan errores metodológicos, y destacan la ausencia de estudios con asignación aleatoria, controlados y cantidad significativa de enfermos. El tratamiento preventivo, que incluye la reducción de los factores de riesgo y la terapéutica con antiagregantes plaquetarios, en los casos apropiados, presenta buena relación costo/eficacia, concluyen los autores.




Ref : INET , EUG , NEURO