DIOXAFLEX

TITULO: "Osteonecrosis de la Rodilla."

AUTOR : Lotke PA y Ecker ML.

CITA : Orthopedic Clinics of North America 16(4):797-808, Oct 1985.

REVISTA : [Osteonecrosis of the Knee]

MICRO: Las lesiones pequeñas de osteonecrosis del cóndilo femoral son autolimitadas. Los pacientes pueden atravesar el período de máximo dolor sin necesidad de recurrir a la cirugía.

RESUMEN

Introducción

La osteonecrosis espontánea de la rodilla se caracteriza, explican los autores, por la presencia de dolor en el lado medial de la articulación, asociado con una lesión radiolúcida en el cóndilo femoral medial. Por otra parte, se ha descripto otra patología con un patrón clínico similar, pero con la lesión en el plateau tibial y raramente asociada a cambios radiográficos. En este artículo se describen ambos tipos de osteonecrosis cercana a la rodilla.

Osteonecrosis del cóndilo femoral medial

La osteonecrosis del cóndilo femoral medial ocurre habitualmente en mujeres añosas y se caracteriza por un dolor de comienzo abrupto en el lado medial de la rodilla. El dolor es agudo y persistente, se agrava con la actividad y usualmente empeora por la noche. El hallazgo típico en el examen clínico, señalan, es la gran sensibilidad en la región del cóndilo femoral medial. El dolor se presenta muy próximo a la línea de la articulación y suele ser confundido con un menisco roto. Por lo general, no se registra limitación del movimiento ni evidencias de laxitud de los ligamentos. En todos los casos la centellografía con tecnecio muestra hipercaptación bien localizada sobre el cóndilo femoral medial, que difiere de la captación más difusa hallada en la osteoartritis. Los hallazgos radiográficos varían desde la ausencia de anomalías hasta las lesiones que involucran casi todo el cóndilo femoral medial.

El curso clínico de los pacientes con este tipo de osteonecrosis, indican los autores, puede clasificarse en 3 grupos distintos y depende de la apariencia radiológica. Los pacientes del grupo A nunca presentan alteraciones radiológicas, se vuelven gradualmente asintomáticos y pueden llegar a normalizar la centellografía ósea. Los del grupo B tienen evidencia radiológica de lesiones osteonecróticas clásicas, que son relativamente pequeñas y no evolucionan a un colapso masivo. Estas lesiones se estabilizan y eventualmente el paciente se vuelve asintomático. No obstante, es proclive a tener cambios degenerativos secundarios en el curso de los siguientes 5 a 15 años. Los pacientes del grupo C también muestran en las radiografías la apariencia clásica de osteonecrosis en el cóndilo femoral medial. Pero en este caso las lesiones son grandes y comprometen al 50% o más del cóndilo. Además, progresan rápidamente y llevan al colapso óseo en los siguientes 6 a 12 meses. En ningún momento se registra una mejoría sintomática y el curso de la enfermedad es progresivamente destructivo.

Los pacientes del grupo A, indican los autores, pueden ser tratados en forma conservadora, con asistencia para el soporte de peso durante la fase sintomática aguda y el uso de fármacos antiinflamatorios y analgésicos. En el grupo B el tratamiento también es conservador. Dado que las lesiones son relativamente pequeñas existe suficiente superficie condilar circundante para proteger la superficie articular del colapso inmediato. En este caso, el tratamiento está dirigido a la enfermedad degenerativa crónica de la articulación. En cambio, los pacientes del grupo C suelen ser tratados quirúrgicamente. Si el compartimento lateral se encuentra bien preservado y el paciente tiene más de 60 años, los autores recomiendan la hemiartroplastía. Por el contrario, si el paciente es joven, puede considerarse la realización de una osteotomía tibial. Con el transcurso del tiempo el colapso en el cóndilo se vuelve más pronunciado y pueden desarrollarse deformidades fijas. Si se produce compromiso del compartimento lateral y existe una deformidad fija significativa, el tratamiento de elección es el reemplazo total de rodilla.

Síndromes tipo osteonecrosis en el plateau medial tibial

Muchos de los pacientes con dolor en el lado medial de la rodilla, gran sensibilidad en el plateau tibial y una centellografía positiva tienen un curso similar al de los enfermos con osteonecrosis del cóndilo femoral. Por ello, explican los autores, este cuadro es descripto como lesión de la tibia símil osteonecrosis. La patología suele presentarse abruptamente con dolor en el lado medial de la rodilla y afecta, por lo general, a mujeres con una edad promedio de 59 años. El hallazgo típico en el examen clínico es la notable sensibilidad dolorosa sobre el borde medial de la tibia justo por debajo del ligamento colateral o su localización posterior. Las radiografías pueden mostrar una patología degenerativa mínima (40% de los casos) o ser totalmente normales. La centellografía ósea revela una actividad bien localizada sobre el borde medial proximal de la tibia. Los pacientes tienen un curso clínico similar al de los enfermos con osteonecrosis femoral, pero con menos dolor nocturno y con una resolución más rápida de la sintomatología. Eventualmente, la centellografía puede normalizarse. Es importante, destacan los autores, realizar estudios con tecnecio para establecer el diagnóstico. Asimismo, debe prestarse especial atención a la vista lateral, dado que el diagnóstico diferencial incluye varias patologías que pueden requerir intervención quirúrgica. El diagnóstico erróneo corresponde con mayor frecuencia a la rotura de menisco.

Discusión

En opinión de los autores, la osteonecrosis del cóndilo femoral medial y los síndromes símil osteonecrosis de la tibia deben ser reconocidos y diagnosticados como patologías diferentes. Las lesiones pequeñas son autolimitadas y los pacientes pueden atravesar el período de máximo dolor sin necesidad de recurrir a la cirugía. Estas lesiones ocurren también, pero con mucha menos frecuencia, en el compartimento lateral de la rodilla. En estos casos, señalan, la centellografía debe mostrar hipercaptación en el cóndilo femoral lateral o en el plateau lateral de la tibia. Las lesiones osteonecróticas espontáneas aquí descriptas pueden ser diferenciadas de las asociadas a las enfermedades óseas metabólicas, el lupus eritematoso sistémico o el tratamiento con altas dosis de corticosteroides. Las lesiones espontáneas, explican, se localizan en la zona subcondral inmediatamente adyacente a la placa subcondral. Los huesos asociados con las lesiones no espontáneas involucran porciones mucho más gruesas de epífisis. Aunque los cambios patológicos pueden comprometer a la placa subcondral, se observan a distancias mucho mayores de la superficie articular. La etiología de la osteonecrosis espontánea y de los síndromes símil osteonecrosis aún no ha sido determinada. Pero los autores creen que estas lesiones se deben a microfracturas por estrés en la zona subcondral. Durante el desarrollo de la osteoartritis, señalan, el cartílago articular se vuelve fibroso, presenta erosiones y es menos capaz de distribuir las fuerzas hacia el hueso subcondral.

Ref : INET , DIX , TRAUMA , TTDOLOR