DERMATOLOGIA

 

TITULO : "Linfangitis Erisipeloide."

AUTOR : Latorre A

CITA : Revista del Hospital de Niños de Buenos Aires 44(197):86-93, Jun 2002

REVISTA : [Linfangitis Erisipeloide]

MICRO : La infección bacteriana de la piel se debe considerar un proceso evolutivo que compromete a cada uno de los elementos que la conforman.

 

RESUMEN

Frodoardo fue el primero en referirse a la erisipela en el año 945, al describirla como "el fuego de San Antonio". A fines del siglo XIX se descubrió su asociación con el Streptococcus pyogenes. En 1938, Deneke la describió como "una enfermedad contagiosa, febril, aguda, caracterizada por enrojecimiento inflamatorio de la piel, circunscripto y extendido en superficie, que tiende a difundirse rápidamente, con propagación por los vasos linfáticos superficiales y los intersticios linfáticos de la piel, causada por la proliferación y penetración de estreptococos en los espacios linfáticos cutáneos". El agente causal ingresa a través de heridas en piel o mucosas.

Se han presentado numerosas definiciones de erisipela, celulitis y linfangitis a lo largo del tiempo. Algunos consideran a estos términos como sinónimos; otros opinan que definen cuadros clínicos diferentes. En opinión del autor, estas controversias han creado gran confusión y dificultan el diagnóstico de la enfermedad.

En el año 2000 se realizó en Francia una reunión de consenso para el diagnóstico y tratamiento de esta afección. Allí se informó sobre un considerable aumento de la incidencia de cuadros de erisipela-linfangitis, informándose cifras de 10 a 100/100000 habitantes por año. Las tasas varían según la zona geográfica y se registran incidencias más elevadas en las regiones tropicales.

El Centro Nacional de Medicina de Urgencia de EE.UU. define la enfermedad celulitis-linfangitis-erisipela en un sólo concepto que abarca tres niveles de compromiso: la infección bacteriana de la piel que se manifiesta con dolor, rubor, calor y edema. La erisipela es la infección superficial, con induración roja y brillante; la celulitis implica un compromiso más profundo, con afección del tejido conectivo y bordes más definidos; la linfangitis se presenta con induración mínima y exhibe un patrón ascendente a lo largo de los vasos linfáticos.

En el año 2001, en su análisis sobre la diferencia entre erisipela y linfangitis, Vasconcelos opinó que es la misma que existe entre infección e inflamación: la erisipela es una infección séptica bacteriana localizada en la piel; la linfangitis es la fase aséptica del proceso inflamatorio que libera endotoxinas y exotoxinas. La Dra. Sacheri definió a la linfangitis como la inflamación aguda de los vasos linfáticos, en los que predominan los fenómenos congestivos y exudativos. En los vasos linfáticos afectados se observa obstrucción de la luz por un exudado con predominio de polimorfonucleares, que pueden atravesar las paredes del vaso y provocar reacción inflamatoria en los tejidos perivasculares.

Las definiciones utilizadas actualmente se basan en el compromiso anatómico y fisiológico de las diferentes estructuras afectadas. Los procesos infecciosos se definen sobre la base del linfedema como sustrato etiológico de la patología. Rowlan describe a la celulitis como el proceso terminal de la complicación de la erisipela -la infección bacteriana del tejido conectivo de la piel- y de la linfangitis -infección bacteriana de los vasos linfáticos. El cuadro clínico y la gravedad del proceso dependen de la virulencia del agente agresor y de la respuesta inmunológica del paciente. Estos factores van a determinar la forma clínica en la cual se expresará la enfermedad.

El Consenso francés sobre erisipela aclaró que la piel está constituida por epidermis, dermis e hipodermis, que se extiende hasta las fascias superficiales. El término "celulitis" se refiere en forma inapropiada a un tejido celular inexistente.

El nombre correcto de la afección es erisipela y sobre ella se desarrolla linfangitis en el 46% de los casos.

Investigadores de todo el mundo coinciden en observar un profundo cambio en las enfermedades cutáneas de etiología bacteriana. Además del Streptococcus pyogenes, otros agentes pueden provocar infecciones cutáneas. Estos incluyen otros cocos grampositivos, como Staphylococcus aureus y epidermidis y Streptococcus hemolíticos ß y de los grupos B-G, bacilos grampositivos del género Clostridium y bacilos gramnegativos, como Haemophilus influenzae, Pseudomonas aeruginosa y Escherichia coli, entre otros. En los factores que determinan el cambio epidemiológico sobresale la prevalencia creciente de resistencia a la penicilina. La celulitis-linfangitis-erisipela actual se considera una enfermedad infecciosa de la piel de etiología bacteriana múltiple.

El mayor compromiso de los casos observados recientemente, incluso con cuadros graves de fascitis necrotizante, junto con los cambios observados en la toxicidad, virulencia y comportamiento de los patógenos causales, ha llevado a considerar el cuadro como una enfermedad reemergente. En consecuencia, se recomendaron nuevos esquemas de tratamiento. Entre los antibióticos de primera línea se incluyen ampicilina-sulbactam, ciprofloxacina, ceftazidima y cefazolina. Como segunda línea se utilizan clindamicina, levofloxacina y azitromicina. Finalmente, entre los agentes complementarios se incluyen amikacina, metronidazol, vancomicina e imipenem. La virulencia y el compromiso local y sistémico de la enfermedad frecuentemente obligan a internaciones prolongadas.

El Dr. Latorre opina que la infección bacteriana de la piel se debe considerar un proceso evolutivo que implica a cada uno de los elementos que la conforman. Según el grado de compromiso clínico en el momento del diagnóstico se puede desarrollar una enfermedad difusa, troncular, ampollar o necrotizante. El cuadro se inicia siempre con edema, dolor, calor y eritema cutáneo progresivo, con bordes sutilmente demarcados. Posteriormente se pueden producir vesículas, ampollas, necrosis y úlceras, acompañadas de fiebre, escalofríos, cefaleas y ocasionalmente, vómitos. Los factores de riesgo para el desarrollo de estos cuadros incluyen linfedema, insuficiencia venosa crónica compensada o descompensada (úlcera abierta), con linfodermosclerosis y antecedentes quirúrgicos (en especial vasculares y ortopédicos).

El tratamiento debe ser precoz e intensivo, de acuerdo con las recomendaciones de la Oficina Latinoamericana de la Salud. En la primera etapa (de tratamiento inmediato) están indicados los líquidos, analgésicos y antibióticos de amplio espectro por vía parenteral, junto con la administración de agentes flebodinámicos. Se recomienda además, reposo en cama, drenaje postural, compresas tibias y frías de solución fisiológica y evitar zonas de contacto. Las lesiones necrotizantes se deben manejar mediante lavados con solución fisiológica y debridamiento quirúrgico en los casos necesarios. Ha resultado útil la administración de dextranómeros y colagenasas. También se obtuvieron buenos resultados locales con parches de hidrofibra.

Una vez compensado el cuadro clínico, se recomienda drenaje linfático manual, fisioterapia activa del pie y la rodilla (según la zona afectada), soporte elástico y cuidado meticuloso de la piel, uñas y espacios interdigitales. Al mismo tiempo, se deberán controlar otras enfermedades coexistentes, como hipertensión, diabetes, obesidad, desnutrición y micosis. El único objetivo a mediano y largo plazo en el manejo de las infecciones bacterianas de la piel, concluye el autor, es la prevención de las recidivas y las complicaciones graves, como linfedema, linfodermosclerosis y deformidades.

 

Ref : INET , SAMET , DERMA , INFECTO