CLINICA MEDICA

 

 

TITULO : Repasan el Uso del Diclofenac Potásico como Tratamiento Agudo de la Migraña

AUTOR : McNeely W, Goa K

TITULO ORIGINAL : Diclofenac-Potassium in Migraine: A Review

CITA : Drugs 57(6):991-1003, 1999

MICRO : Afirman que la eficacia del diclofenac potásico para el tratamiento agudo de la migraña es al menos comparable con la de otros fármacos, con un mejor perfil de tolerancia.

 

Introducción

La migraña se describe como un dolor de cabeza recurrente, de intensidad moderada a grave, frecuentemente unilateral y pulsátil. Su prevalencia es mayor entre las mujeres que entre los varones, con una proporción de 3 a 1. Se presenta principalmente en adultos de hasta 50 años, es decir que abarca el período más productivo de la vida.

Cada episodio de migraña dura entre 4 y 72 h. Por su parte, el aura es una serie de síntomas neurológicos focales que pueden preceder o acompañar a la migraña. Las crisis pueden asociarse con aura o no. Otros síntomas que pueden presentarse son náuseas, vómitos, fotofobia y fonofobia. Las crisis de migraña demoran entre 0.5 y 3 h en alcanzar su intensidad máxima. De ahí la importancia de contar con medicación con rápido inicio de acción.

Los mecanismos por los que se producen las crisis de migraña no están del todo claros. La hipótesis vascular sugiere que la vasoconstricción de los vasos cerebrales, o su vasodilatación, podrían tener que ver con la aparición de aura y dolor pulsátil. La teoría neurológica, en cambio, presume que existe una disfunción de las células nerviosas y de los neurotransmisores.

Los fármacos pueden utilizarse con fines profilácticos, para reducir la frecuencia, la gravedad y la duración de las crisis en aquellos pacientes que sufren más de 3 episodios mensuales, y con fines terapéuticos, para controlar la duración y la gravedad de los síntomas una vez que se desencadenó la crisis.

El diclofenac, un antiinflamatorio no esteroide (AINE) es un poderoso inhibidor de la síntesis de prostaglandinas. Además de su acción antiinflamatoria, tiene efecto analgésico y antipirético. Este fármaco está disponible combinado con sodio o con potasio. El diclofenac sódico viene en presentaciones orales con cubierta entérica o de liberación inmediata, mientras que el diclofenac potásico se utiliza como comprimidos orales de liberación inmediata. El diclofenac potásico es más soluble en agua que el diclofenac sódico, y se creó con el fin de brindar un alivio rápido para los dolores agudos, como por ejemplo los de la dismenorrea y aquellos de causa odontológica.

 

Aspectos farmacológicos del diclofenac

La utilidad del diclofenac en el tratamiento de la migraña se basa en sus propiedades antiinflamatorias y analgésicas. El diclofenac potásico está preparado para disolverse en el medio ácido estomacal, mientras que el diclofenac sódico con cubierta entérica se disuelve principalmente en el intestino. Luego de disolverse, la distribución, metabolización y eliminación del principio activo es similar para ambas preparaciones.

En diversos ensayos se comprobó que el diclofenac potásico es un analgésico eficaz, con un rápido inicio de acción. Una dosis única de diclofenac potásico de 50 o de 100 mg demostró ser más eficaz que 650 mg de aspirina para aliviar el dolor producido por una extracción dental o por una episiotomía (p < 0.05). Su inicio de acción es más precoz que el de la aspirina y el del ibuprofeno, y al menos igual que el del piroxicam, y puede ejercer efectos tan sólo media hora después de la ingesta.

En una investigación con pacientes con dolor odontológico se ratificó que el inicio de la acción analgésica del diclofenac potásico de liberación inmediata es más rápido que el del diclofenac potásico con cubierta entérica. La intensidad promedio del dolor disminuyó a la 0.25 h posingesta de diclofenac potásico, y a las 2 h posingesta de diclofenac sódico. La mayor reducción del dolor se produjo a las 2 h con la primera formulación y a las 3 h con la segunda.

 

Eficacia terapéutica

A continuación, los autores describen los resultados de varios estudios que investigaron el tratamiento de la migraña con diclofenac en comparación con otros fármacos o placebo, en pacientes con migraña diagnosticada, con aura o sin ella. En algunos ensayos se permitió que los pacientes continuaran con medicación profiláctica como betabloqueantes o bloqueantes cálcicos, mientras que en otros se suspendió todo tipo de terapia 2 semanas antes del inicio del estudio.

Las indicaciones fueron ingerir el fármaco apenas comenzaran los síntomas de cefalea, y dejar pasar al menos 2 h antes de consumir medicación de rescate. Se consideraron crisis separadas aquellas que se producían con una diferencia de al menos 48 h. El criterio principal de valoración fue en todos los casos la evolución de las cefaleas luego de la ingesta del fármaco, en algunos estudios 1 h después, y en otros, 2 h después. La intensidad del dolor se determinó por medio de una escala visual analógica de 0 a 100 mm, o por medio de una escala oral de 1 (sin dolor) a 4 (dolor intenso). Los criterios secundarios de valoración fueron la intensidad del dolor en otros momentos, la capacidad funcional, la necesidad de medicación de rescate y la presencia de síntomas colaterales.

El diclofenac potásico fue capaz de reducir la intensidad de las cefaleas dentro de las primeras 2 h posteriores a la ingesta, tanto en dosis de 50 mg como de 100 mg, sin detectarse diferencias en cuanto a la eficacia entre ambas dosis. Las cefaleas mejoraron de un grado 3 o 4 a un grado 1 o 2 en el 39% de los pacientes que recibieron 50 mg de diclofenac potásico, en el 44 % de los enfermos que recibieron 100 mg de diclofenac potásico y en el 22 % de quienes recibieron placebo. No se detectaron diferencias importantes en cuanto a la eficacia analgésica a las 2 h entre el diclofenac potásico (50 o 100 mg), el sumatriptán (100 mg) y la combinación de ergotamina y cafeína. Sin embargo, sí se observó que el efecto del diclofenac potásico comenzaba a la hora posterior a la ingesta, a diferencia del efecto de los otros fármacos.

La intensidad del dolor permaneció muy baja en los pacientes que utilizaron drogas activas, en comparación con los que emplearon placebo, durante las 8 h posteriores a la ingesta. La duración de la crisis disminuyó con el uso de diclofenac potásico y de sumatriptán (aproximadamente 27 h), en comparación con el placebo (alrededor de 47 h).

El uso de diclofenac potásico en dosis de 50 o 100 mg fue más eficaz que el uso de sumatriptán, ergotamina más cafeína o placebo para reducir la incidencia de náuseas y vómitos. Cabe destacar que los vómitos fueron reacciones infrecuentes, por lo tanto estos resultados deben considerarse con cuidado. En contraste, el efecto del diclofenac potásico sobre la fotofobia y la fonofobia no está totalmente comprobado; en este sentido, los resultados son controvertidos. No obstante, podría existir una tendencia del diclofenac potásico para combatir la fonofobia, en comparación con placebo, sin importar la dosis administrada.

Luego de las 2 h posteriores a la ingesta, el diclofenac potásico fue más eficaz que el placebo para mejorar la capacidad funcional de los pacientes, aunque en otro ensayo no se detectaron diferencias significativas entre la eficacia del diclofenac potásico (50 y 100 mg), el sumatriptán (100 mg) y el placebo. Asimismo, la utilización de medicación de rescate fue menos frecuente entre los participantes que consumieron diclofenac potásico (36% a 46%) y sumatriptán (41%) que entre los que emplearon placebo (60%). El lapso promedio hasta la ingesta del fármaco de rescate fue de 8 h para el placebo, 11 h para el diclofenac potásico 100 mg y 13 h para el diclofenac potásico 50 mg y el sumatriptán. No obstante, en otro trabajo no hubo diferencias importantes entre el placebo, el diclofenac potásico 50 mg y la ergotamina más cafeína con respecto a este parámetro. La recurrencia de las cefaleas dentro de las 48 h de la resolución de la crisis inicial no varió entre los pacientes que utilizaron placebo, los que consumieron diclofenac potásico y los que emplearon sumatriptán.

 

Tolerabilidad

La tolerabilidad global del diclofenac potásico fue buena; el 70% de los pacientes refirieron haberlo tolerado "bien" o "excelente". Las reacciones adversas más frecuentes fueron dolor abdominal, cansancio, fatiga y náuseas. Algunos de estos síntomas eran indistinguibles de las manifestaciones colaterales de la migraña. En general, los participantes indicaron menor incidencia de efectos adversos al utilizar diclofenac potásico que al utilizar sumatriptán.

 

Posología y administración

La dosis de diclofenac potásico recomendada es de 50 mg iniciales al aparecer los primeros síntomas de la crisis. A las 2 h pueden consumirse 50 mg más si el dolor persiste. Más adelante pueden ingerirse dosis adicionales de 50 mg cada 4 a 6 h, con un máximo de 200 mg por episodio.

El diclofenac potásico está contraindicado en los pacientes con porfiria hepática y con antecedentes de asma, urticaria u otras reacciones alérgicas luego de la administración de aspirina u otros AINE. Debido a que puede predisponer a la aparición de edema y retención de líquidos, se recomienda cautela en los pacientes con alteraciones cardíacas, hipertensión u otras condiciones de riesgo. Asimismo, si bien la incidencia de úlcera péptica y hemorragia digestiva es baja con el uso de AINE a corto plazo, se recomienda vigilar la aparición de estas manifestaciones.

No se recomienda la administración concomitante de diclofenac y aspirina. Por otra parte, se sugiere tener cuidado con los pacientes que reciben warfarina u otros anticoagulantes similares. Finalmente, los autores recuerdan que el uso de diclofenac puede incrementar la toxicidad por digoxina, metotrexato, ciclosporina y litio.

 

Conclusiones

Los pacientes que sufren migraña requieren drogas con un rápido inicio de acción y una buena potencia analgésica. El diclofenac potásico ha demostrado comenzar a actuar a partir de los 60 a 90 minutos luego de la ingesta, y su duración de acción es de al menos 8 h. Otra ventaja del diclofenac potásico es que tiene efecto antiemético, lo cual permitiría prescindir de este tipo de agentes que son frecuentemente empleados de forma concomitante con los analgésicos para evitar las náuseas y vómitos asociados con la migraña.

El perfil de tolerabilidad del diclofenac potásico es bueno. Si bien todos los AINE pueden producir reacciones adversas gastrointestinales, la incidencia de dichos efectos adversos con el diclofenac potásico es relativamente baja. Las manifestaciones más comunes son dispepsia, pirosis, náuseas, vómitos, constipación o diarrea y, raramente, hemorragias gastrointestinales. Una vía de administración alternativa podría ser la aplicación intramuscular de diclofenac sódico, que llega a calmar las cefaleas a los 30 min en hasta el 88% de los pacientes.

Un último aspecto que podría influir en la elección del tratamiento es su costo. Se sabe que los pacientes con migraña producen mayores costos indirectos que directos. En principio, el valor del sumatriptán es mayor que el costo del diclofenac potásico, y ambas drogas producen efectos similares en cuanto a recuperación de la capacidad funcional. Sin embargo, se requieren estudios de rentabilidad para discernir este aspecto.

En resumen, los autores afirman que el diclofenac potásico brinda un alivio rápido, potente y duradero para las cefaleas por migraña, y es capaz de disminuir la incidencia de síntomas colaterales. Su eficacia es al menos comparable con la del sumatriptán y con la de la combinación de ergotamina y cafeína. Es de sumo interés realizar ensayos que comparen el diclofenac potásico con otros AINE.

 

Ref: CLMED, DIOXAFLEX MIGRA.