CLINICA MEDICA

 

TITULO : "Anticoagulación para el Tromboembolismo Venoso. Opciones Actuales."

AUTOR : Yacovella T , Alter M.

CITA : Postgraduate Medicine 108(4):43-54, Ref.: 18, Sep 2000

REVISTA : [Anticoagulation for Venous Thromboembolim. What Are the Current Options?]

MICRO : Análisis de las distintas alternativas terapéuticas, entre las que se incluyen el empleo de las nuevas heparinas de bajo peso molecular y los diferentes esquemas de tratamiento, con particular énfasis en las situaciones en las que puede contemplarse la asistencia ambulatoria del paciente.

 

RESUMEN

Introducción

A pesar de los recientes avances en el diagnóstico del tromboembolismo venoso (TEV), esta entidad continúa siendo una causa importante de morbilidad y de mortalidad. Hasta hace poco tiempo, el tratamiento estándar incluía la administración de heparinas no fraccionadas, reposo en cama y por lo menos tres meses de terapia con warfarina sódica. En la actualidad, el mejor conocimiento y comprensión de la tríada de Virchow (estasis, hipercoagulabilidad y daño del endotelio vascular) han demostrado que el reposo en cama, lejos de ser beneficioso puede resultar dañino para el paciente. Por otra parte, el advenimiento de las heparinas de bajo peso molecular (HBPM) ha revolucionado el tratamiento de los enfermos con TEV y ha permitido evaluar la posibilidad de administrar la terapia en la casa del paciente.

Características de los distintos tipos de heparina

Las HBPM son fragmentos de la heparina no fraccionada (HNF), elaboradas a partir de reacciones enzimáticas. Las HBPM presentan relativamente menos interacciones con la antitrombina e inactivan preferentemente al factor Xa. Por lo tanto, tienen acciones más predecibles que las de la HNF y otros beneficios que son la consecuencia directa de la baja afinidad por los tejidos endoteliales, las proteínas plasmáticas, los macrófagos y las plaquetas. En términos generales, las ventajas de este nuevo tipo de heparinas incluyen una vida media más prolongada, una mejor biodisponibilidad, ausencia de necesidad de monitoreo (salvo en casos de obesidad o insuficiencia renal), menor riesgo de osteoporosis y trombocitopenia, y la posibilidad de reducir la estadía hospitalaria y de permitir el tratamiento ambulatorio de pacientes con TEV.

Los 2 metaanálisis más recientes no confirman el entusiasmo inicial sobre la superioridad terapéutica de las HBPM sobre sus antecesoras. Cada HBPM posee una acción antifactor Xa a antitrombina II diferente, por lo cual podrían existir diferencias clínicas.

Tratamiento ambulatorio del TEV

El eventual tratamiento del TEV de manera ambulatoria mediante el empleo de HBPM es un tema algo controvertido. Los candidatos a esta modalidad terapéutica son aquellos pacientes que no presentan compromiso hemodinámico o del intercambio gaseoso y cuyo dolor puede controlarse con medicación antiinflamatoria no narcótica. Además, se estima que deben ser enfermos jóvenes, que no estén discapacitados, y se manifiesten interesados en la perspectiva de tratarse en su domicilio. Para ello, se les debe proporcionar un entrenamiento adecuado tanto en aspectos técnicos del tratamiento como en la detección de síntomas de alarma respecto a la aparición de complicaciones. En la actualidad, la única HBPM aprobada en los EE.UU. para su empleo ambulatorio es la enoxaparina, cuya dosis recomendada es de 1mg/kg 2 veces al día (dosis máxima: 120 mg). El tratamiento con HBPM debe continuarse hasta que la anticoagulación con warfarina haya sido lograda, durante por lo menos 2 días consecutivos. Existen, aun en pacientes que reúnen las condiciones "óptimas" para el tratamiento ambulatorio, contraindicaciones absolutas y relativas, que incluyen la presencia de flegmasia cerulea dolens o flegmasia alba dolens, el embarazo, el sangrado activo y la existencia de trombosis masiva.

Duración óptima de la anticoagulación

El riesgo a largo plazo de sangrado debe ser comparado con el de complicaciones trombóticas graves. En efecto, dentro de los 8 años siguientes al primer episodio de TEV, alrededor de 1/3 de los pacientes pueden presentar episodios recurrentes de dolor crónico, tumefacción y ulceraciones en los miembros afectados.

A pesar de que existen trabajos que recomiendan que la duración de la terapia se reduzca al máximo (de 3-6 meses a 3-6 semanas) para evitar las complicaciones hemorragíparas, algunos especialistas aconsejan un tratamiento de menor intensidad [tasa internacional normatizada (INR): menor de 2] durante su fase extendida. Aunque no existen pautas firmemente establecidas acerca de cual debería ser la duración máxima de la terapia, los autores sugieren que 6 meses es un lapso ideal, siempre que no existan factores de riesgo persistentes.

Dosificación de la warfarina e indicaciones a largo plazo

La dosis inicial de warfarina tendría que aproximarse a la que se considera que podría ser la de mantenimiento. Los investigadores recomiendan evitar dosis de carga por el riesgo de desarrollar efectos postrombóticos secundarios a la inhibición excesiva de la proteína C. El objetivo terapéutico será una INR de 2 a 3, salvo que el paciente presente una forma grave de hipercoagulabilidad (síndrome antifosfolipídico).

En individuos con factores de riesgo persistentes para TEV la posibilidad de recurrencias es mayor.

En síntesis, entre las indicaciones de tratamiento a largo plazo con warfarina se incluyen el síndrome de Trousseau, el TEV recurrente por trastornos hereditarios (mutación del factor V de Leiden, mutación de 20210 de la protrombina, deficiencia de antitrombina III, o de las proteínas C o S, hiperhomocisteinemia, disfibrinogenemia y anomalías de la activación del plasminógeno) o adquiridos (síndrome nefrótico, síndrome de anticuerpos antifosfolipídicos). 

Terapia trombolítica

La terapia trombolítica tiene por objetivo reducir la mortalidad secundaria al TEV, la recurrencia del TEV y la morbilidad por hipertensión pulmonar y síndrome posflebítico, a la vez que disminuye el riesgo de hemorragia asociada con el tratamiento. En estudios comparativos con la heparina, en casos de shock secundario a embolismo pulmonar masivo, se ha demostrado el control de la situación de manera más rápida que cuando sólo se administra heparina. También el empleo de ecocardiografía para evaluar disfunción ventricular derecha con hipertensión pulmonar o sin ella, sugirió la necesidad de agregar terapia trombolítica a la anticoagulante en presencia de embolismo pulmonar. No obstante, el tratamiento trombolítico no está exento de complicaciones ya que hasta el 45% de los pacientes pueden desarrollar complicaciones hemorrágicas (intracraneales, gastrointestinales, retroperitoneales). Si bien existen datos contundentes acerca del beneficio de la terapia trombolítica en presencia de infarto de miocardio, en el resto de las situaciones deben ser sopesados riesgos y beneficios. Como contraindicaciones relativas se mencionan los accidentes cerebrovasculares o las cirugías intraespinales en los 2 meses previos, las enfermedades vasculocraneales activas, la hipertensión no controlada, la diátesis hemorrágica, traumas mayores o menores recientes, endocarditis infecciosa, retinopatía hemorrágica, pericarditis y aneurismas. Mientras que la heparina permite que no se formen más coágulos, la terapia trombolítica disuelve los existentes; por lo tanto, su principal objetivo es preservar la función valvular venosa y prevenir el síndrome posflebítico y la morbilidad relacionada. También la trombólisis dirigida por catéter ha demostrado su eficacia, que resulta específicamente indicada en casos de trombosis venosa ileofemoral o más proximal; y, cuando exista el peligro de perder el miembro, sus riesgos eventuales pueden resultar menos importantes. En todas las situaciones, deben discutirse con el paciente los riesgos y beneficios de esta modalidad terapéutica.

Conclusiones

El TEV tiene como alternativa terapéutica el empleo de HBPM, que permite efectuar tratamientos ambulatorios. Respecto a la terapia con warfarina, los expertos sugieren comenzar con una dosis inicial semejante a la empleada para mantenimiento, durante un lapso aproximado de 6 meses. Finalmente, señalan los autores, la terapia trombolítica constituye una opción controvertida por sus complicaciones a menudo graves.

 

Ref : INET , SAMET , CLMED