CLINICA MEDICA

 

TITULO : "Hipernatremia."

AUTOR : Adrogué H , Madias N.

CITA : The New England Journal of Medicine 342(20):1493-1499, Ref.:28, May 2000.

REVISTA : [Hypernatremia]

MICRO : Revisión de las causas y el tratamiento actualizado de la hipernatremia.

 

RESUMEN

Introducción

Tanto las concentraciones de sodio séricas como la osmolaridad del suero son controladas por el balance acuoso. La hipernatremia se define como la existencia de valores de sodio sérico que superan los 145 mmol/l y que, dada la contribución del catión a la tonicidad plasmática, pone de manifiesto la existencia de hiperosmolaridad hipertónica y provoca deshidratación celular. Este desorden electrolítico se desarrolla comúnmente en pacientes hospitalizados como una situación de iatrogenia. Algunas de las complicaciones más graves surgen del manejo incorrecto del desequilibrio de líquidos y electrolitos.

Causas

La hipernatremia representa una deficiencia absoluta o relativa de agua, en función de los depósitos corporales de sodio; es decir que puede obedecer a pérdida neta de agua o al aumento del sodio. Entre las causas de pérdida neta de agua se encuentran aquellas en las que sólo se pierde agua (diabetes insípida, pérdidas insensibles no reemplazadas e hipodipsia), o bien líquidos hipotónicos (vómitos, fístulas enterocutáneas, diarrea, uso de diuréticos, diuresis osmótica de diverso origen, fase poliúrica de la necrosis tubular aguda). El exceso de sodio hipertónico tiene como origen la infusión de bicarbonato, el empleo de fórmulas alimentarias hipertónicas, ingestión de agua de mar, enemas con soluciones hipertónicas, infusión de cloruro de sodio hipertónico, diálisis hipertónica, hiperaldosteronismo primario y síndrome de Cushing.

El grupo de individuos de más alto riesgo está constituido por sujetos con alteraciones del estado mental, pacientes intubados, niños y ancianos. En el caso de los ancianos este trastorno se vincula habitualmente con la existencia de enfermedades febriles, asociadas a perturbaciones en el mecanismo de la sed. En el caso de los niños suele desarrollarse a partir de cuadros diarreicos.

Manifestaciones clínicas

Las manifestaciones clínicas de hipernatremia son, fundamentalmente, de tipo neurológico y dependen de la magnitud del desequilibrio y de la forma de instalación del mismo. En los niños predomina la hiperpnea, la debilidad muscular, el insomnio, la letargia y hasta el coma. Los ancianos, por el contrario, presentan escasa sintomatología mientras los valores de sodio plasmático no superen los 160 mmol/l. El nivel de conciencia se relaciona con las concentraciones séricas de sodio. A diferencia de estas características, observadas en sujetos ambulatorios, en los internados la hipernatremia puede aparecer en individuos de distintas edades y las manifestaciones clínicas también pueden ser neurológicas. La presencia de hipotensión ortostática y taquicardia señalan la existencia de hipovolemia marcada. La contracción cerebral causada por la hipernatremia puede provocar la ruptura de vasos encefálicos, sangrado cerebral, hemorragia subaracnoidea y daño neurológico permanente o deceso del paciente. El tratamiento agresivo con líquidos hipotónicos, señalan los investigadores, puede provocar edema cerebral y estados comatosos o muerte.

Tratamiento

Para corregir de manera adecuada el desorden electrolítico es necesario conocer la causa de la hipertonicidad. La corrección de la causa desencadenante puede radicar en el control de una hemorragia, el descenso de la fiebre, y la corrección de la hiperglucemia con glucosuria. Cuando la hipernatremia se desarrolla a lo largo de horas una corrección rápida logra superar la situación sin desencadenar edema cerebral. En estos casos el descenso de la concentración sérica de sodio a razón de 1 mmol/l/hora suele ser una medida apropiada.

En los casos de hipernatremia prolongada, o de causa desconocida, se debe actuar con prudencia dado que la disipación de los solutos acumulados en el cerebro a lo largo de días puede provocar las complicaciones mencionadas. Por ese motivo, se recomienda que el descenso de la concentración de sodio no supere los 10 mmol/L/día hasta lograr una disminución de la natremia a 145 mmol/l. Debido a que la pérdida de líquidos hipotónicos puede agravar la hipernatremia es necesario tomar algunas precauciones para evitarla. Para casos en los que sobrevengan complicaciones es conveniente implementar terapia anticonvulsivante y ventilación adecuada. La vía preferencial para el aporte de líquidos es la oral o la enteral. Sólo debe efectuarse el aporte de líquidos hipotónicos: agua pura, dextrosa al 5% o cloruro de sodio al 0.2% o al 0.45%. Cuanto más hipotónico es el líquido infundido menor es la tasa de infusión requerida para corregir la hipotonicidad. A su vez, la restricción de volumen debe delimitarse para corregir la situación de hipotonicidad, sin emplear solución fisiológica -salvo en casos de franco compromiso circulatorio-. Para calcular la velocidad de infusión se puede emplear la fórmula que estima el cambio en la concentración de sodio sérica provocada por la retención de 1 litro de infusión. El volumen de líquido infundido, y por ende la tasa de infusión, se determina dividiendo los cambios en la natremia esperados por el período de tratamiento.

Errores terapéuticos frecuentes

No es adecuado el empleo de solución salina isotónica. Esto se debe a que si bien las concentraciones de esta solución son más bajas que las del propio paciente no lo son en grado suficiente como para modificar la natremia. La indicación de este tipo de solución, por lo tanto, debe ser a pacientes con hipernatremia por depleción de volumen de líquido extracelular capaz de provocar compromiso hemodinámico. Aun así, una vez estabilizado el enfermo, se debe cambiar la infusión por la de solución de cloruro de sodio al 0.2% o al 0.45%.

Como ya mencionamos, se debe proceder con mucha cautela al corregir la hipernatremia; es necesario no hacerlo en exceso o muy rápidamente para evitar el edema cerebral.

El seguimiento cuidadoso de estas recomendaciones evita los riesgos. Es muy importante, además, reevaluar periódicamente la prescripción de líquidos en función de los valores de laboratorio y del estado clínico del paciente.

 

Ref : INET , SAMET , CLMED , GERIAT , PEDIAT