CIRUGIA

 

TITULO : "Corrección del Descenso de la Cúpula Vaginal Tras Histerectomía."

AUTOR : Bueno B, Izquierdo F, et al.

CITA : Acta Ginecológica 49:211-214, Ago-Sep 2002

REVISTA : [Corrección del Descenso de la Cúpula Vaginal Tras Histerectomía]

MICRO : La colpopexia sacra restaura de forma simple y segura la anatomía en el prolapso de la cúpula vaginal.

 

RESUMEN

Introducción

El prolapso genital, asociado con molestias y limitación de la actividad normal, es el resultado de múltiples defectos de soporte estructural. La protrusión parece producirse como consecuencia de la ruptura o de la atenuación de las estructuras conectivas endopélvicas junto con la debilidad inherente de los tejidos. También se asocian con el prolapso genital los traumas obstétricos, partos prolongados, incrementos de la presión abdominal y factores iatrogénicos como la falta de reconocimiento de un enterocele concomitante durante la histerectomía. El prolapso de la cúpula vaginal posterior a la histerectomía varía entre el 0.2% y el 43%, y puede clasificarse en 4 grados.

En el grado I, la cúpula sobrepasa la mitad inferior de la vagina sin llegar al himen; en el grado II la cúpula llega al himen; en el grado III la cúpula sobrepasa el himen aunque la vagina no está totalmente revestida; mientras que en el grado IV existe eversión vaginal completa. En la presente experiencia los autores estudiaron la evolución de 45 mujeres con prolapso de cúpula vaginal sometidas a distintos procedimientos quirúrgicos.

Métodos

Todas las pacientes presentaron como antecedente común la histerectomía previa y el desarrollo del prolapso en una media de 10 años. La colposacropexia abdominal fue la técnica utilizada con mayor frecuencia para restaurar la anatomía, la que ofrece resultados excelentes en la preservación de la función vaginal y en la resistencia a la recurrencia. El acceso se efectúa por vía transperitoneal, con incisión en la parte superior de la vagina, momento en que se suturan los enteroceles antes de realizar la culdooplastia para obliterar el fondo del saco. El borde superior de la vagina es elevado próximo al promontorio y mediante una malla sintética se une al periostio del sacro con 2 líneas de sutura. El peritoneo es fijado sobre la malla, lo que coloca a ésta y a la vagina en posición retroperitoneal sin tracción. Por otra parte, la colpocleisis fue el segundo procedimiento utilizado con mayor frecuencia, consistente en la obliteración de la vagina con varias líneas transversales de sutura posterior a la extirpación de la mucosa vaginal. Dos mujeres fueron tratadas mediante fijación de la cúpula a los ligamentos sacroespinosos vía vaginal descrita por Richter. Por vía vaginal, la espina isquiática es identificada siguiendo del arco tendinoso pélvico hasta su inserción en la espina, una vez localizada ésta el complejo ligamentoso sacroespinoso es palpable en dirección medial hacia el sacro, el cirujano pinza el complejo ligamentoso a 2 cm de su inserción en la espina en dirección medial y posteriormente se procede a la unión de éstos con la porción superior y posterolateral de la vagina.

Por otra parte, la colpectomía fue utilizada en mujeres mayores que no deseaban preservar su función sexual. En un primer tiempo se pinza la mucosa vaginal anteriormente, seguida por la tracción y disección de la fascia pubovesicocervical hasta el meato uretral anterior, posteriormente se diseca la mitad posterior de la vagina resecando los colgajos vaginales circulantes por encima del introito. El cirujano conserva un triángulo vaginal debajo de la uretra y procede a la oclusión del periné, aproximación de los elevadores con suturas discontinuas y cierre de la pared vaginal con sutura discontinua por encima del plano de los elevadores.

Resultados

El seguimiento se prolongó por 10 años en 26 pacientes. La colpopexia con malla sintética fue la técnica quirúrgica más empleada (26 casos). La vía vaginal se utilizó en 2 ocasiones (suspensión a los ligamentos sacroespinosos), mientras que 7 pacientes fueron sometidas a colpocleisis. En el resto de las mujeres se utilizó colporrafia doble para la corrección de los cistorectoceles, junto con puntos de Kelly como profilaxis de la incontinencia urinaria. El 79% de la muestra se encontró asintomática, mientras que el 21% experimentó recidiva clínica en un tiempo medio de 3 años. Por último, las recidivas se produjeron en mujeres sometidas a colpopexia sacra y a colporrafia posterior.

Conclusión

La colpopexia sacra es una de las técnicas reparadoras más utilizadas para la corrección del descenso de la cúpula vaginal por su simpleza y seguridad. El procedimiento evita la utilización de un método más agresivo como la colpectomía o la colpocleisis, procedimientos rechazados por las pacientes. Por otra parte, la suspensión a los ligamentos sacroespinosos por vía vaginal es una técnica considerada por muchos cirujanos como el estándar de tratamiento para el prolapso de la cúpula vaginal, ya que por vía vaginal es posible corregir defectos asociados en más del 75% de los casos. Con el auge de la cirugía laparoscópica es posible en la actualidad la reparación de este tipo de prolapso mediante esta vía de abordaje con la técnica descrita para la colposacropexia abdominal, finalizan los autores.

 

Ref : INET , SAMET , CIRUG , GINECO