CIRUGIA

 

TITULO : "Eficacia y Relación Costo-Beneficio de los Desfibriladores Cardiovertores Implantabais en el Tratamiento de las Arritmias Ventriculares en los Afiliados al Sistema Medicare."

AUTOR : Weiss JP, Saynina O, et al.

CITA : American Journal of Medicine 112:519-527, May 2002.

REVISTA : [Effectiveness and Cost-effectiveness of Implantable Cardioveter Defibrillators in the Treatment of Ventricular Arrhythmias among Medicare Beneficiaries]

MICRO : El gasto médico en pacientes con fibrilación o taquicardia ventricular que reciben un desfibrilador implantable es mayor que el de los pacientes tratados médicamente, pero es aceptable en vista de la mayor supervivencia de los primeros.

 

RESUMEN

Introducción

La muerte súbita representa casi un tercio de todas las muertes por causas cardíacas y la mitad de las muertes relacionadas a enfermedad coronaria, señalan los autores. Los pacientes que han tenido un paro cardíaco fuera del hospital tienen un riesgo particularmente elevado, pero su evolución clínica ha mejorado considerablemente en años recientes, particularmente luego del desarrollo del desfibrilador cardiovertor implantable (DCI). La eficacia de estos dispositivos para reducir la mortalidad, advierten los expertos, fue demostrada en ensayos clínicos aleatorizados que incluyeron pacientes cuidadosamente seleccionados, por lo que los resultados no pueden extrapolarse a pacientes atendidos en ámbitos clínicos más típicos. El objetivo del presente estudio fue evaluar el resultado clínico y la relación costo-beneficio de los DCI en una cohorte poblacional de afiliados al sistema Medicare.

Métodos

El estudio incluyó a pacientes de al menos 65 años dados de alta de un hospital norteamericano entre enero de 1987 y septiembre de 1995 con un diagnóstico primario de fibrilación o taquicardia ventriculares. Se comparó la mortalidad por toda causa a 1, 2 y 3 años del alta entre los pacientes que recibieron un DCI y los que no lo recibieron. Para evaluar si los resultados clínicos primarios podían estar sesgados por la selección de pacientes para ser tratados con DCI, se ajustaron los datos por un puntaje de propensión. Los datos clínicos y demográficos que se creían predictivos de selección para tratamiento fueron ingresados como variables independientes en un modelo regresión logística multivariable en el que la colocación del DCI era la variable dependiente. Los pacientes que recibieron un DCI fueron comparados uno a uno con pacientes que no recibieron DCI pero tenían un puntaje de propensión equivalente. La relación marginal costo-beneficio fue calculada como la diferencia de costo entre colocar y no colocar DCI sobre la diferencia de supervivencia entre ambas conductas.

Resultados

De los 125892 pacientes evaluados, 7789 (6.2%) recibieron un DCI dentro de los 90 días de la internación hospitalaria. El grupo tratado con DCI tuvo mayor proporción de individuos jóvenes, de raza blanca, masculinos, residentes en zona urbana, y con enfermedad coronaria isquémica o insuficiencia cardíaca. Estos pacientes tenían además mayor probabilidad de haber sido internados con un diagnóstico de fibrilación ventricular en hospitales con capacidad de cirugía de bypass y de implantación de DCI. La mortalidad a 1 año fue inferior en los pacientes que recibieron DCI (11% Vs. 23%), y lo mismo sucedió con la mortalidad a 2 años (21% Vs. 34%) y la mortalidad a 3 años (29% Vs. 43%). El análisis con puntajes de propensión indicó una buena discriminación entre los pacientes tratados con DCI y los tratados de otras maneras. Los mayores predictores de colocación de DCI fueron el diagnóstico primario de fibrilación ventricular, la internación en un hospital con capacidad para colocar DCI y los antecedentes de infarto miocárdico, enfermedad coronaria o miocardiopatía. Se generaron 7612 pares de pacientes (con DCI y sin DCI) con igual probabilidad de recibir un DCI en base a las variables incluidas en el modelo con puntajes de propensión. En este análisis, los pacientes que recibieron el DCI tuvieron una mortalidad a 1 año significativamente menor que los que no lo recibieron (11% Vs. 19%) y lo mismo sucedió con la mortalidad a 2 años (20% Vs. 30%) y a 3 años (28% Vs. 39%). La mayor supervivencia entre los receptores de DCI persistió durante todo el seguimiento (8 años), pero la diferencia entre los grupos fue decayendo con el tiempo. La relación costo-beneficio del uso de DCI Vs. el no uso de DCI fue de 78400 dólares por cada año de vida ganado durante los 8 años de seguimiento. A los 3 años, la relación era de 133500 dólares por cada año de vida ganado.

Discusión

Este estudio, señalan los autores, demuestra que el uso de un DCI se asocia con un aumento significativo de la supervivencia en pacientes ancianos no seleccionados hospitalizados por taquicardia o fibrilación ventriculares. Estos hallazgos no sólo confirman los resultados de ensayos aleatorizados previos sino que además los extienden a pacientes menos seleccionados y con un seguimiento más prolongado. La ventaja de supervivencia conferida por el uso de DCI se redujo sustancialmente con el paso del tiempo. Esto podría deberse, postulan, a que los DCI no confieran un beneficio de supervivencia a largo plazo, ya sea por progresión de la enfermedad o por fallas tardías, revisiones o reemplazos del dispositivo. La eficacia y confiabilidad de los DCI está mejorando, por lo que podría esperarse un mejor resultado clínico en el futuro. Los pacientes que recibieron DCI demandaron mayor gasto durante el seguimiento, destacan los expertos. El mayor costo inicial del tratamiento no es sorprendente, ya que el dispositivo cuesta más de 20000 dólares y existen costos adicionales de implantación. Aunque en otros tratamientos este costo inicialmente mayor se compensa con una reducción de los costos futuros, en este caso la diferencia de costo se incrementó con el tiempo. La relación costo-beneficio fue de 78000 dólares por año de vida ganado, lo cual se ubica dentro del espectro de 50000 a 100000 dólares por año de vida ganado correspondiente a otros tratamientos (diálisis por enfermedad renal terminal, trasplante cardíaco, mamografía anual). El gasto médico en pacientes con fibrilación o taquicardia ventricular que reciben un DCI es mayor que el de los tratados médicamente, concluyen los autores, pero ese mayor costo es aceptable en vista de la mayor supervivencia de los enfermos que reciben DCI.

 

Ref : INET , SAMET , CIRUG , CARDIO