CIRUGIA

 

TITULO : "Inmovilización de la Columna Cervical en Niños."

AUTOR : Skellett S, Tibby SM, et al.

CITA : British Medical Journal 324:591-593, 2002

REVISTA : [Immobilization of the Cervical Spine in Children]

MICRO : Es frecuente que los niños con riesgo de lesiones de la médula espinal secundarias a traumatismos de la columna cervical no sean inmovilizados hasta descartar completamente esta posibilidad.

 

RESUMEN

Alrededor de 35% de los pacientes que ingresan con un traumatismo de la columna cervical presentan una lesión asociada de la médula espinal. El daño ligamentario no tiene manifestaciones radiográficas. La inmovilización de la columna cervical es indispensable en los pacientes de riesgo para prevenir el desarrollo de lesiones de la médula espinal y su progresión. Habitualmente se realiza con un collar rígido y algún elemento suplementario y sólo debe ser retirada luego de descartar el daño óseo o ligamentario, para lo cual se requiere un examen clínico minucioso. Los principales signos sugestivos de lesión son: dolor en el cuello, sensibilidad en la línea media o durante la palpación cervical y cualquier síntoma o signo de daño neurológico. Esta evaluación sólo es posible en pacientes conscientes (puntaje de coma de Glasgow mayor de 13) y sin otras lesiones dolorosas que los distraigan. El examen radiológico inicial es importante para identificar fracturas inestables que requieren cirugía urgente.

Para evaluar la calidad de la atención de este tipo de pacientes, los autores analizaron la inmovilización de la columna cervical en niños con riesgo de lesiones de la médula espinal.

Resultados

Sobre un total de 870 pacientes identificados durante un lapso de 18 meses, 60 tenían riesgo de lesión de la médula espinal. La mediana de edad fue de 7 años y predominaron los varones (70%). Se identificaron los siguientes mecanismos de lesión: peatones o ciclistas arrollados por automóviles, caídas desde más de 4.6 metros, pasajeros en accidentes automovilísticos, golpes directos en la cabeza y ahorcamiento. La mayoría de los pacientes se encontraba inconsciente al arribo al hospital y 65% tenían un puntaje de coma de Glasgow inferior a 8 al ingreso.

En total, 23% de los niños (14 de 60) no habían sido inmovilizados antes de ingresar al hospital. Seis habían sido transportados por sus padres o sus médicos clínicos. Ocho de los 54 transportados por ambulancias (15%) no habían sido inmovilizados.

El hospital local no inició la inmovilización en ningún paciente. Los 14 que no habían sido inmovilizados en el lugar del accidente eran más pequeños que el resto. También se diferenciaban por el tipo de lesión: un mayor porcentaje había recibido golpes aislados en la cabeza y caídas. 

En 2 de los 60 niños no se hallaron lesiones cervicales después del examen clínico. Cincuenta y seis de los 58 restantes requirieron intubación y ventilación en el hospital local. Al arribo del equipo de traslado del hospital de referencia, 30 de los 58 pacientes habían sido inmovilizados. Entre los no inmovilizados, la mitad había llegado al hospital local sin inmovilización. En el resto, la misma había sido retirada luego de evaluar una radiografía lateral de cuello solamente.

El equipo de traslado utilizó tablas espinales con collares rígidos o bloques, bolsas de arena y cinta adhesiva para inmovilizar a 52 de los 58 pacientes antes del transporte. Seis niños fueron transportados sin inmovilización. Estos eran más pequeños que los pacientes inmovilizados y habían sufrido una caída o un golpe directo en la cabeza.

Cinco niños (8%) fallecieron por lesiones cerebrales graves en las 12 horas consecutivas al accidente. En 4 de ellos sólo se habían obtenido radiografías laterales de la columna cervical en el hospital local. En otro no se realizaron estudios de imágenes. Tres pacientes presentaban fracturas cervicales, una de las cuales requirió cirugía urgente. Todos habían participado en accidentes automovilísticos. En dos, la evolución neurológica fue mala debido a lesiones cerebrales graves. Todos fueron transportados con inmovilización al centro de derivación. No obstante, dos no estaban inmovilizados cuando arribó el equipo de traslado: uno nunca había sido inmovilizado y en el restante se había retirado la inmovilización luego de examinar una radiografía lateral inadecuada de la columna cervical.

Discusión

La falta de inmovilización de los pacientes con riesgo de lesiones de la médula espinal cervical es un hecho frecuente. Esto puede tener consecuencias devastadoras, ya que 75% de estas lesiones son incompletas en el momento de la presentación. El problema implica una deficiencia en la inmovilización inicial y el retiro prematuro de la misma, después de una evaluación insuficiente, opinan los autores. Entre las causas posibles se incluyen el desconocimiento de los pacientes de riesgo entre los profesionales de la salud, la escasez de dispositivos de inmovilización adecuados para los niños pequeños y la imposibilidad de mantener la inmovilización en estos pacientes, poco colaboradores.

Los niños con traumatismos de cráneo aislados o que habían sufrido caídas no fueron inmovilizados con mayor frecuencia que las víctimas de accidentes automovilísticos. Además, los no inmovilizados eran más pequeños que el resto. Las consecuencias clínicas de estas observaciones son importantes, ya que la proporción de lesiones de la columna cervical superior (C1 a C4) -con mayor riesgo de mortalidad- es más elevada en pacientes menores de 12 años.

En una elevada proporción de pacientes la inmovilización espinal fue retirada en el hospital local después de la evaluación radiológica (16 de 46 pacientes, 35%). Una disminución del nivel de conciencia impidió el examen clínico adecuado en 14 de ellos y la inmovilización fue retirada de acuerdo a lo observado en una radiografía lateral de cuello solamente. Cabe señalar que esta imagen no detecta el 26% de las lesiones de la columna cervical.

Un examen clínico normal descarta la mayoría de las lesiones de la columna cervical. Si no es posible realizarlo, la inmovilización deberá mantenerse aun cuando los hallazgos radiológicos sean normales. Sólo la educación del personal de salud que interviene en este tipo de emergencias y la accesibilidad a todos los dispositivos de inmovilización para diferentes edades podrán modificar el problema de la falta de inmovilización de la columna cervical en niños traumatizados .

 

Ref : INET , SAMET , CIRUG , PEDIAT , TRAUMA , NEURO