CIRUGIA

 

TITULO : "Resultados de la Operación de Cambio Arterial en Neonatos con Transposición de las Grandes Arterias."

AUTOR : Prêtre R, Tamisier D, et al.

CITA : The Lancet 357:1826-1830, 2001

REVISTA : [Results of the Arterial Switch Operation in Neonates With Transposed Great Arteries]

MICRO : La operación de cambio arterial en neonatos permite obtener excelentes resultados a mediano plazo. La obstrucción de las coronarias translocadas es la causa de la mayoría de las muertes y de un número considerable de reoperaciones.

 

RESUMEN

Introducción

Los niños nacidos con transposición de las grandes arterias están condenados a morir en un breve lapso. Las circulaciones pulmonar y sistémica funcionan en paralelo y no pueden llevar oxígeno a los tejidos. La corrección de la transposición a nivel arterial sólo puede ser considerada si el ventrículo izquierdo conserva una masa muscular suficiente para soportar la carga de trabajo de la circulación sistémica. En la práctica, esto significa que la corrección debe ser realizada durante los primeros días de vida. A pesar de las dificultades técnicas para operar a niños tan pequeños, la operación de cambio arterial fue aceptada rápidamente. Los autores presentan su experiencia quirúrgica en un grupo no seleccionado de pacientes con el fin de determinar la utilidad de la intervención y ofrecer un pronóstico realista.

Métodos

Se analizaron en total 432 pacientes con transposición clásica de las grandes arterias y otros 37 con otras formas de discordancia ventriculoarterial. Las arterias coronarias fueron clasificadas según su riesgo quirúrgico en tipos I (bajo riesgo), II (alto riesgo) y III (riesgo intermedio).

El conducto arterioso fue ligado y seccionado al comienzo de la circulación extracorpórea. La aorta y la arteria pulmonar fueron seccionadas por encima de las válvulas semilunares. Las coronarias fueron separadas de la raíz aórtica con un botón de pared aórtica y reubicadas en la raíz pulmonar nativa con una sutura continua reabsorbible. La raíz pulmonar nativa (ahora neoaorta) fue anastomosada a la aorta ascendente. El defecto creado por la remoción de las arterias coronarias en la raíz aórtica nativa fue cubierto con un parche de pericardio autólogo. Se cerraron todos los defectos septales. El seguimiento clínico fue completo en 412 pacientes y varió entre 6 meses y 12 años.

Resultados

La probabilidad de supervivencia a 10 años fue de 93.7% para la serie completa, pero esta tasa mejoró de manera significativa en las operaciones más recientes. En total fallecieron 26 pacientes. La isquemia miocárdica fue la causa más frecuente de muerte. Las operaciones más antiguas, el bajo peso, la presencia de malformaciones cardíacas asociadas y las arterias coronarias de anatomía complicada (intramurales o de tipo II) fueron factores de riesgo individuales para la mortalidad temprana.

Se produjeron 36 episodios coronarios en 34 pacientes. El bajo peso y la anatomía coronaria complicada fueron factores de riesgo para este tipo de eventos. En 53 niños se informaron complicaciones que prolongaron la internación en la unidad de cuidados intensivos. En 13 de ellos se produjeron secuelas permanentes por insuficiencia cardíaca o daño neurológico. Dos niños con bloqueo cardíaco completo requirieron marcapasos.

En 25 pacientes se realizaron reoperaciones por estenosis coronaria, de la arteria pulmonar, coartación de aorta que no había sido reparada durante la intervención inicial o trombosis de la vena cava superior. En el 79% no se requirió una nueva intervención en 10 años. En el último examen, la ecocardiografía de control se consideró normal en 94% de los sobrevivientes.

La angiografía coronaria detectó estenosis coronaria en 23 pacientes.

Discusión

La operación de cambio arterial es apropiada para el tratamiento de la transposición de las grandes arterias porque restaura la conexión anatómica de los ventrículos con estos vasos. De acuerdo con los resultados obtenidos, los autores demostraron que la intervención puede ser realizada con baja mortalidad y excelentes resultados a mediano plazo. La estenosis coronaria y de la arteria pulmonar -las anomalías residuales más frecuentes- pueden ser tratadas con posterioridad, con baja mortalidad y excelentes perspectivas de supervivencia prolongada.

La transferencia de las arterias coronarias a la neoaorta siempre influyó sobre la evolución. Sin embargo, los avances técnicos y en la comprensión de los mecanismos de isquemia miocárdica permitieron reducir considerablemente el número de muertes por causas coronarias y, en consecuencia, la mortalidad temprana. No obstante, la isquemia miocárdica es aún la causa principal de muerte.

La estenosis coronaria puede causar muerte súbita, habitualmente durante el primer año de vida. Aunque se ignora la frecuencia de esta complicación luego de la transferencia arterial, la incidencia de estenosis coronaria fue elevada cuando los signos electrocardiográficos o ecocardiográficos de isquemia miocárdica persistieron más de 1 día después de la cirugía o cuando aparecieron con posterioridad a ese lapso.

El pronóstico a largo plazo después de una intervención quirúrgica de cambio arterial depende del crecimiento adecuado de las arterias reparadas y de la adaptación de la neoválvula aórtica a la presión diastólica sistémica. La falta de estenosis inducida por la sutura continua luego del primer pico de crecimiento somático y la desaparición del material absorbible sin cambios cicatrizales permiten anticipar un desarrollo normal de las grandes arterias y de los orificios de las arterias coronarias. 

La estenosis de la arteria pulmonar reconstruida suele ser secundaria a la distorsión o retracción del parche pericárdico utilizado para cubrir el defecto causado por la remoción coronaria. Los refinamientos de la técnica, en especial el uso de un parche más grande, y la dilatación percutánea han reducido considerablemente la incidencia de estenosis severa y la necesidad de reintervenciones.

Los autores consideran que la insuficiencia aórtica en los pacientes operados está más relacionada con la distorsión de la geometría valvular después de la reubicación de las arterias coronarias que con una debilidad intrínseca de la válvula pulmonar nativa. Sólo el seguimiento continuo permitirá determinar si la función de la válvula aórtica se mantiene estable a lo largo del tiempo.

 

Ref : INET , SAMET , CIRUG , CARDIO , PEDIAT