CARDIOLOGIA

 

TITULO : "Hipertensión Pulmonar: Criterios Actuales de Diagnóstico y Tratamiento."

AUTOR : Barberà JA

CITA : Medicina Clínica (Barcelona) 118(15): 590-596, 2002

REVISTA : [Hipertensión Pulmonar: Criterios Actuales de Diagnóstico y Tratamiento]

MICRO : En los últimos años se alcanzaron modificaciones importantes en el enfoque y el tratamiento de los pacientes con hipertensión pulmonar. El autor comenta las principales opciones terapéuticas disponibles en la actualidad.

 

RESUMEN

Introducción

La circulación pulmonar es claramente distinta de la circulación sistémica, recuerda el autor. La primera ofrece una resistencia muy baja al flujo sanguíneo. En condiciones normales, la presión media en la arteria pulmonar (PAP) oscila entre 8 y 20 mmHg. Se considera que existe hipertensión pulmonar (HP) cuando la PAP supera los 25 o los 30 mmHg en reposo o durante el ejercicio, respectivamente. En los últimos años se registraron avances importantes en el conocimiento de la patogenia y en el tratamiento de esta entidad, por lo que la Organización Mundial de la Salud auspició un simposio internacional cuyas conclusiones representan la base actual de la clasificación, el diagnóstico y el tratamiento de la HP.

Nomenclatura y clasificación actual de la HP

A diferencia de la clasificación basada en HP primaria y secundaria, la actual incluye cinco categorías: arterial, venosa, asociada con enfermedades respiratorias o con hipoxemia, secundaria a enfermedad tromboembólica y relacionada con afecciones directas de la circulación pulmonar. Los distintos grupos se caracterizan por tener hallazgos anatomopatológicos, y probablemente etiopatogénicos, similares.

La HP arterial se divide a su vez en dos subgrupos: HP primaria (de presentación esporádica o familiar) y la HP asociada con otras enfermedades.

Existen formas de HP que clínicamente simulan la HP primaria pero que se asocian con patologías relativamente frecuentes como la hipertensión portal, las enfermedades del tejido conectivo, la infección por el virus de la inmunodeficiencia humana y las cardiopatías congénitas con derivación izquierda-derecha. Asimismo, la HP puede ser consecuencia del uso de ciertos fármacos (anorexígenos) y, en España, del consumo de aceite tóxico, añade el experto.

Etiopatogenia

En individuos genéticamente susceptibles, diversos estímulos (inflamación, tóxicos, isquemia) lesionan el endotelio. El daño endotelial se acompaña de disfunción, mayor síntesis de factores vasoconstrictores, proliferación celular y menor liberación de factores vasodilatadores, elementos que participan en el desarrollo de HP, caracterizada por el remodelamiento vascular.

Sin embargo, cada vez hay mayor evidencia de la participación de factores genéticos en el desarrollo de la HP arterial. De hecho, en el 6% de los pacientes existen antecedentes familiares, con transmisión autosómica dominante. Sin embargo, la penetrancia es escasa, por lo que la entidad se expresa clínicamente sólo en el 10% al 20% de los individuos con alteraciones genéticas. La forma heredada se caracteriza por el fenómeno de anticipación: la enfermedad se presenta cada vez más precozmente en generaciones sucesivas.

En la HP primaria familiar el gen anómalo se ubica en el cromosoma 2, en el locus denominado PPH1. Recientemente se identificaron mutaciones en el gen que codifica el receptor tipo II de la proteína morfogénica del hueso (PMH) en el 48% de las familias con HP primaria. Las PMH pertenecen a la superfamilia del factor transformador de crecimiento ß (TGFß) y participan en la osteogénesis y en la reparación de fracturas. Existen dos tipos de receptores, I y II, que se ubican uno al lado del otro en la superficie celular. Se considera que en las células vasculares pulmonares de pacientes con HP, la mutación del receptor tipo II se asocia con activación de factores de transcripción que intervienen en la proliferación celular. Hasta la actualidad se identificaron 48 mutaciones en el gen; su identificación en individuos sin patología es de suma relevancia clínica. De hecho, se ha visto que en estos sujetos es común el desarrollo de HP durante el esfuerzo, lo que sugiere anormalidad en el lecho vascular. En ellos está indicado el rastreo seriado para diagnosticar y tratar la enfermedad en forma precoz.

Pronóstico

Los pacientes con HP primaria tienen pronóstico desfavorable. Los valores de PAP y los parámetros indicadores de insuficiencia del ventrículo derecho son elementos determinantes principales en el pronóstico. Según una fórmula recientemente propuesta, la probabilidad de sobrevida se relaciona en forma inversa con los valores de PAP y de presión en la aurícula derecha y en forma directa con el índice cardíaco. La clase funcional (según la New York Heart Association), la tolerancia al ejercicio y la respuesta a los vasodilatadores también son factores predictivos del pronóstico. Los enfermos que muestran una reducción superior al 30% en la resistencia vascular pulmonar (RVP) en relación con el tratamiento con vasodilatadores de acción corta tienen una evolución favorable a largo plazo.

Diagnóstico

La disnea y los cuadros presincopales con el esfuerzo son manifestaciones precoces que se deben tener en cuenta. El examen clínico puede poner de manifiesto un soplo de insuficiencia tricúspide y signos de falla ventricular derecha. Ante la sospecha clínica, el mejor estudio es el ecocardiograma con técnica Doppler para estimar la presión sistólica en la arteria pulmonar. Los estudios adicionales de rutina ayudan a establecer la etiología. El experto señala que no es conveniente demorar la derivación del paciente a un centro especializado ni iniciar tratamiento sin disponer de la mayor información.

El diagnóstico de HP debe confirmarse mediante el estudio hemodinámico pulmonar: prueba de reactividad vascular pulmonar que permite, además, establecer la respuesta a vasodilatadores y definir el pronóstico de la entidad.

Durante la prueba se valora la reacción de la vasculatura pulmonar a vasodilatadores de acción rápida, por ejemplo prostaciclina y óxido nítrico (ON) inhalado. Sin embargo, agrega el experto, la respuesta no es idéntica en ambos casos; si bien la prostaciclina y el ON ejercen un efecto similar sobre la PAP, el impacto sobre la RVP es más pronunciado con prostaciclina, la cual se asocia con aumento significativo del gasto cardíaco. No obstante, la respuesta a la inhalación de ON se considera uno de los mejores parámetros predictivos de evolución.

Tratamiento

Anticoagulantes orales

En 1984 se demostró que la anticoagulación con warfarina aumentaba significativamente la supervivencia de pacientes con HP primaria. Las observaciones confirmaron la participación de trombos en la oclusión de las arterias pulmonares. En la actualidad, todos los enfermos con HP arterial deben ser anticoagulados.

Vasodilatadores orales

Se utilizaron antagonistas de los canales de calcio en dosis más altas que las que se usan en el tratamiento de la hipertensión sistémica. Los enfermos que presentan una buena respuesta en la prueba de reactividad pulmonar suelen evolucionar favorablemente con la administración de estos agentes, particularmente nifedipina en dosis altas. La combinación de anticoagulación y tratamiento vasodilatador se asocia con pronóstico muy favorable y con una sobrevida del 100% a los 5 años. El principal problema está dado por los sujetos que no tienen evidencia de respuesta en la prueba vascular, lo que ocurre en la mayoría de los casos. De hecho, en más de dos tercios de los enfermos, la reacción suele ser no significativa o intermedia (sólo descenso de la RVP a expensas de un mayor gasto cardíaco sin modificación sustancial de la PAP).

Prostaciclina

El fármaco modificó notablemente el manejo de los enfermos en los últimos años. El primer estudio controlado, publicado en 1996, comparó la eficacia de la prostaciclina intravenosa (PcIV) y del tratamiento convencional a lo largo de 12 semanas de seguimiento. El ensayo demostró que la administración continuada de PcIV se asociaba con prolongación significativa de la sobrevida de los enfermos (0% vs. 20% en el grupo de pacientes tratado en forma convencional). La prostaciclina mejoró la hemodinámica pulmonar, aumentó la tolerancia al ejercicio y mejoró la calidad de vida de los pacientes. Un estudio posterior a largo plazo confirmó la utilidad de esta alternativa. Asimismo, destaca el autor, el beneficio de la prostaciclina se constata no sólo en pacientes con prueba vascular pulmonar positiva, lo cual parece indicar que su acción incluye algún mecanismo independiente de la vasodilatación. En la actualidad se considera que la prostaciclina mejora la función endotelial y modifica favorablemente el proceso de remodelamiento vascular. Hoy en día, la PcIV continua es un tratamiento ampliamente aceptado en pacientes con HP primaria y clase funcional III-IV. Asimismo es útil en sujetos con HP asociada con otras enfermedades. La vida media de la prostaciclina es de sólo 2 a 5 minutos, por lo que debe aplicarse por vía intravenosa en forma continua a través de un catéter central permanente, con una bomba de infusión continua. La infección asociada con el catéter es una complicación y los enfermos y familiares deben ser adecuadamente entrenados para manejar correctamente el tratamiento. A pesar de la limitación en la actividad, la calidad de vida de los pacientes parece mejorar considerablemente.

Trasplante pulmonar

Los resultados sumamente favorables que se observan con la prostaciclina reducen la cantidad de enfermos candidatos a trasplante de pulmón que, hasta hace poco, representaba la única opción terapéutica válida en sujetos que no mejoraban con los vasodilatadores orales. Además, agrega el experto, el trasplante de pulmón no está exento de complicaciones y, en sujetos con HP, es un procedimiento particularmente complejo asociado con una elevada mortalidad posoperatoria. Por lo tanto, la actitud actual sólo contempla el trasplante en caso de que fracasen las restantes alternativas terapéuticas.

Pautas de tratamiento

El algoritmo se basa en el resultado de la prueba de respuesta vascular pulmonar. En presencia de una reacción favorable, el enfermo puede recibir un antagonista del calcio (habitualmente nifedipina o diltiazem), en asociación con anticoagulación. En un paciente con resultado no significativo y sintomatología leve (clase I o II) sólo se efectuará tratamiento anticoagulante. En sujetos muy sintomáticos está indicada la infusión continua de prostaciclina y la anticoagulación. El trasplante de pulmón se considerará sólo en pacientes que no responden favorablemente a las restantes medidas terapéuticas.

Perspectivas de futuro

Las nuevas opciones de tratamiento surgieron de la idea de que la disfunción del endotelio es el trastorno fisiopatológico esencial en el desarrollo de la HP por mayor liberación de factores vasoconstrictores (endotelina I y angiotensina II) y menor disponibilidad de elementos vasodilatadores: ON y prostaciclina. Por lo tanto, los inhibidores de la angiotensina II o de la endotelina I podrían ser de utilidad. Los análogos de la prostaciclina que se administran por vía inhalatoria (iloprost) o subcutánea (treprostinil) representan otras opciones.

Recientemente se publicaron resultados favorables en relación con el uso de sildenafil, un inhibidor de la fosfodiesterasa 5. El fármaco tiene acción vasodilatadora bastante selectiva sobre la vasculatura pulmonar y puede emplearse en forma simultánea con otros medicamentos.

 

Ref : INET , SAMET , CARDIO , CLMED