CARDIOLOGIA

 

TITULO : "Regurgitación de la Válvula Mitral Nativa."

AUTOR : Scott RL.

CITA : Postgraduate Medicine 110(2):57-63, Ago 2001.

REVISTA : [Native Mitral Valve Regurgitation]

MICRO : La regurgitación mitral es una anomalía valvular frecuente que está asociada con un alto grado de morbilidad.

 

RESUMEN

Introducción

La regurgitación mitral puede ser aguda o crónica, y su sintomatología varía de acuerdo con la cronicidad y gravedad del proceso, señala el autor. La competencia valvular depende de la integridad estructural y funcional de sus componentes, que comprenden las valvas anterior y posterior, anillo, cuerdas tendinosas, músculos papilares y pared del ventrículo izquierdo. La válvula mitral cumple un papel activo en la contracción del ventrículo izquierdo (VI) y contribuye con el 10% de la fracción de eyección.

Etiología

La regurgitación crónica se debe a degeneración mixomatosa, calcificación del anillo, síndrome de Marfán, endocarditis infecciosa, ruptura de cuerdas tendinosas, disfunción del músculo papilar, agrandamiento del anillo secundario a dilatación de VI y a la insuficiencia de la válvula artificial. Las causas de patología aguda incluyen degeneración mixomatosa con ruptura cordal, endocarditis infecciosa, ruptura del músculo papilar, disfunción de la válvula artificial y traumatismos.

Hallazgos físicos

El soplo característico de la patología crónica es holosistólico, más prominente en el vértice cardíaco e irradiado hacia axila. Además de la congestión pulmonar, puede detectarse un tercer ruido ante la presencia de insuficiencia cardíaca izquierda. Si se desarrolla hipertensión pulmonar hay evidencia de insuficiencia cardíaca derecha que se manifiesta por la presencia de hepatomegalia, ascitis, aumento del pulso venoso yugular y edemas periféricos. Los hallazgos de la regurgitación aguda se asocian con el grado de insuficiencia ventricular izquierda, en donde la hipertensión pulmonar y el ritmo de galope están presentes con frecuencia.

Estudios diagnósticos

La evaluación electrocardiográfica de la patología crónica evidencia agrandamiento auricular izquierdo e hipertrofia ventricular izquierda. La radiografía también revela agrandamiento de las cámaras izquierdas y del ventrículo derecho. Por otra parte, el edema pulmonar puede hacerse evidente en la patología aguda en ausencia de agrandamiento auricular o ventricular. La ecocardiografía bidimensional y los estudios de flujo Doppler permiten valorar la intensidad y los mecanismos del trastorno. La ecocardiografía tridimensional ofrece información anatómica adicional del aparato valvular y de los flujos regurgitantes. La ventriculografía izquierda es un método eficaz para cuantificar con precisión la regurgitación mitral. El cateterismo del corazón derecho es una herramienta útil en individuos con insuficiencia cardíaca descompensada, infarto de miocardio complicado o shock cardiogénico. En la patología aguda hay evidencia hemodinámica de insuficiencia cardíaca izquierda grave, manifestada por bajo gasto cardíaco, incremento de la presión de enclavamiento de la arteria pulmonar e hipertensión pulmonar. En caso de regurgitación crónica compensada, la evaluación hemodinámica puede carecer de hallazgos importantes. La prueba de esfuerzo con evaluación ecocardiográfica es útil en la valoración de la intensidad de la regurgitación y para determinar el momento oportuno de la cirugía.

Opciones terapéuticas

El objetivo principal del tratamiento médico en la patología crónica es evitar la insuficiencia ventricular izquierda y la necesidad de resolución quirúrgica, o bien de su postergación. Para ello es esencial la disminución de la tensión en la pared ventricular y la prevención del remodelamiento. Un estudio demostró que la terapia con nifedipina retrasa el deterioro valvular y la necesidad de reemplazo. Otra experiencia reveló reducciones significativas de las fracciones de regurgitación y del tamaño del VI en pacientes crónicos tratados con un inhibidor de la enzima convertidora de angiotensina. La hipertensión sistémica en la patología crónica debe ser tratada de manera agresiva hasta alcanzar niveles que no superen los 139/89 mmHg. En caso de tratamiento quirúrgico, la conservación del aparato valvular es fundamental en la función sistólica del VI. La evidencia indica que el reemplazo valvular con preservación de la estructura anular papilar puede dar como resultado una función sistólica del VI posquirúrgica comparable a la lograda con la reparación valvular. Lo anterior es particularmente importante debido a que la restauración valvular no siempre es posible. Con respecto a los componentes del aparato subvalvular, la preservación de la valva posterior probablemente sea más importante en el mantenimiento de la función sistólica del VI. Por otra parte, los pacientes asintomáticos con regurgitación leve y sin hipertensión pulmonar ni agrandamiento del VI pueden ser controlados anualmente. Ante el deterioro clínico, el autor recomienda la repetición de la evaluación ecocardiográfica. El desarrollo de hipertensión pulmonar y fibrilación auricular aumenta la morbilidad y justifica la cirugía temprana. La evidencia de agrandamiento ventricular o disfunción sistólica en un paciente asintomático con regurgitación de leve a moderada es indicación para la derivación al cardiólogo. Los sujetos con regurgitación intensa deben ser evaluados cada 6 meses, con ecocardiogramas anuales para controlar las dimensiones del VI y su función. Por otra parte, la patología aguda e intensa constituye generalmente una emergencia médica que requiere resolución quirúrgica. Entre los procedimientos no quirúrgicos se encuentran la estabilización hemodinámica con implantación de balón intraórtico y terapia vasodilatadora. El objetivo en estos casos es la reducción de la tensión de la pared ventricular y el mejoramiento del flujo de salida. Las ecocardiografías transtorácica y transesofágica permiten el diagnóstico anatómico y determinan la opción quirúrgica más apropiada. Por último, la elección entre reparación o reemplazo depende de la integridad del aparato valvular y del grado de disfunción del VI.

La regurgitación mitral es una anomalía valvular frecuente asociada con morbilidad importante. En estos pacientes es fundamental la identificación temprana de la patología y la derivación al especialista ante el desarrollo de sintomatología o ante la evidencia de disfunción ventricular izquierda.

 

Ref : INET , SAMET , CARDIO , CIRUG