CARDIOLOGIA

 

TITULO : "Comparación entre Cirugía de revascularización Coronaria y Colocación de Stents para el Tratamiento de la Enfermedad de Múltiples Vasos."

AUTOR : Serruys PW, Unger F, et al.

CITA : The New England Journal of Medicine 344(15):1117-1124.

REVISTA : [Comparison of Coronary-Artery Bypass Surgery and Stenting for the Treatment of Multivessel Disease]

MICRO : La colocación de stents coronarios en la enfermedad de múltiples vasos es menos costosa que la cirugía de revascularización coronaria y ofrece el mismo grado de protección contra síncope, infarto de miocardio y muerte. No obstante, se asocia con mayor necesidad de revascularizaciones.

 

RESUMEN

Introducción

Alrededor del 60% de los pacientes sometidos a angioplastia de balón o a cirugía de revascularización coronaria tienen enfermedad de múltiples vasos que podría ser tratada con cualquiera de ambas técnicas. Los primeros análisis sobre el tema sugirieron que la evolución en términos de supervivencia e índices de infarto de miocardio es similar. No obstante, los pacientes tratados con puente aortocoronario requerirían menos intervenciones adicionales.

Los autores consideran importante reevaluar estas conclusiones debido a que los avances producidos en ambas áreas podrían limitar su validez. Esta hipótesis es especialmente importante en el caso de la angioplastia, dado que varios estudios han demostrado que la colocación de stents necesita menos procedimientos ulteriores de revascularización que la angioplastia sin stents. Además, también es necesario valorar este tratamiento en relación con su costo.

Métodos

Se realizó un estudio multicéntrico aleatorizado comparando la cirugía de puente aortocoronario con la angioplastia transluminal percutánea con colocación de stents. Los pacientes eran considerados para el estudio cuando no habían sido sometidos con anterioridad a intervenciones de revascularización coronaria, padecían angina de pecho estable o inestable, o isquemia asintomática con la aparición de al menos dos nuevas lesiones en vasos y territorios diferentes que pudieran ser tratadas con implantación de stents.

Se permitió la angioplastia de balón convencional como tratamiento complementario sin colocación de stents en vasos de menor calibre cuando se identificaban al menos dos lesiones importantes en las que pudieran insertarse estos dispositivos. Cada paciente debía requerir más de un stent. La fracción de eyección del ventrículo izquierdo debía ser superior a 30%.

El punto final primario fue la ausencia de episodios cardíacos o cerebrovasculares mayores, infarto de miocardio no fatal demostrado y revascularización repetida mediante intervenciones percutáneas o cirugía a los 12 meses.  

El objetivo secundario del estudio fue comparar ambas estrategias terapéuticas un año después de la intervención con respecto a los siguientes parámetros: estado de la angina, empleo de medicamentos, costos, eficacia de los procedimientos en términos económicos y calidad de vida; y un punto final combinado de muerte, infarto de miocardio o síncope y los índices de mortalidad, infarto de miocardio, síncope y procedimientos de revascularización.

Resultados

Participaron en total 1 205 pacientes. El intervalo promedio entre la aleatorización y la intervención fue mayor en los pacientes sometidos a puente aortocoronario. En el grupo que recibió stents, el 40% de las complicaciones mayores producidas en los primeros 30 días consecutivos a la intervención fueron secundarias a trombosis del stent. Esta complicación se produjo en el 2.8% de los pacientes.

En algo más del 26% de los sujetos asignados a la implantación de stents hubo eventos cardíacos y cerebrovasculares mayores, en comparación con el 12% de los tratados quirúrgicamente. Un número similar de pacientes vivía después de un año de la intervención y no habían experimentado síncopes ni infarto de miocardio. En total se realizaron revascularizaciones adicionales en el 21% de los pacientes del grupo que recibió stents, y en el 3.8% de los tratados con puente aortocoronario. En estos últimos también fue significativamente mayor la proporción de sujetos sin angina y el número de pacientes que redujeron su medicación antianginosa.

En el período de observación de 12 meses, un número mayor de pacientes permaneció sin angina luego del puente aortocoronario. La calidad de vida fue significativamente mejor después de la colocación del stent 1 mes después de la intervención.

El costo total del puente aortocoronario fue más elevado que el de la colocación de stents, en especial por la duración del procedimiento y de la internación. No obstante, la diferencia inicial se redujo cuando los pacientes sometidos a angioplastia con colocación de stents requirieron más procedimientos de revascularización.

Discusión

Los autores no hallaron diferencias significativas entre ambos grupos de tratamiento en los índices combinados de mortalidad, síncope e infarto de miocardio. En cambio, registraron una diferencia en la frecuencia de revascularizaciones repetidas a favor de la cirugía y menor costo (algo menos de u$s 3 000) por paciente a los 12 meses a favor del stent coronario.

Estos resultados crean un dilema. La angioplastia con stent es menos invasiva que la cirugía y se asocia con recuperación más rápida y mejor calidad de vida 1 mes después de la intervención. En cambio, el puente aortocoronario se asocia con menor incidencia de angina, menos necesidad de medicación antianginosa y menos intervenciones de revascularización en el primer año. Su costo es mayor, pero podría permitir que 14 pacientes más por cada 100 tratados sobrevivan sin complicaciones.

El intervalo entre la aleatorización y el tratamiento fue aproximadamente tres veces mayor para los pacientes del grupo quirúrgico y se produjeron ocho eventos adversos cardíacos graves antes de que pudieran ser operados; hubo uno solo de estos episodios en el grupo asignado a la implantación de stents. Estas demoras y complicaciones resultaron perjudiciales en la evaluación final de los pacientes operados. Varios investigadores habían informado anteriormente los riesgos de las listas de espera para la cirugía cardíaca.

Aunque la cirugía continúa siendo el método más efectivo de revascularización en la enfermedad de múltiples vasos, los hallazgos indican que el abordaje percutáneo es más económico. No obstante, aclaran los autores, el "costo" debe ser definido desde la perspectiva de la sociedad como un todo y la preferencia de cada paciente debe ser tenida en cuenta al adoptar las decisiones.

El abordaje percutáneo, en general, es considerado por los pacientes como menos invasivo y ofrece el mismo grado de protección que la cirugía frente a la muerte y las complicaciones cardíacas y cerebrovasculares. Sin embargo, la posible necesidad de nuevos procedimientos de revascularización luego de un tratamiento percutáneo inicial deberá ser tenida en cuenta por el paciente y el médico tratante al elegir una de estas opciones.

 

Ref : INET , SAMET , CARDIO , CIRUG