CARDIOLOGIA

 

TITULO : "La Aterosclerosis: Una Enfermedad Inflamatoria."

AUTOR : Mach F.

CITA : Médecine et Hygiéne 58:617-623, Ref.: 22, mar 2000.

REVISTA : [L'Athérosclérose: Une Maladie Inflammatoire]

MICRO : El reconocimiento del importante papel del proceso inflamatorio en la aterosclerosis permite una revisión de esta patología y favorece el desarrollo de nuevos abordajes terapéuticos.

 

RESUMEN

Introducción

La aterosclerosis, destaca el autor, constituye la primera causa de muerte en los países desarrollados en personas mayores de 65 años de ambos sexos. Asimismo, es la causa de la mayoría de los trastornos coronarios, aneurismas de la aorta y arteriopatías cerebrales y de los miembros inferiores.

Los rápidos progresos en el conocimiento de diversos aspectos celulares y moleculares de esta enfermedad han modificado numerosos conceptos fisiopatológicos. Después de muchos años, ejemplifica, el concepto de inflamación sintetiza gran parte de las características morfológicas y bioquímicas de las lesiones ateroscleróticas. En este análisis, el autor explica los diferentes mecanismos inflamatorios implicados en la patogenia de la aterosclerosis.

Estructuras y fenómenos

El término aterosclerosis fue creado en 1904 por Marchand, quien describió la asociación de ateromas y esclerosis en la pared arterial de vasos de grueso y mediano calibre. El ateroma, recuerda el autor, representa el corazón de la lesión y está situado en el centro de la placa aterosclerótica. Se trata de una lesión rica en lípidos que, con la progresión de la enfermedad, se transforma en una zona de necrosis. La esclerosis es la porción fibrosa que recubre la placa lipídica del lado de la luz arterial y forma la denominada placa fibrosa.

La aterosclerosis, comenta el especialista, es un proceso de origen multifactorial que se desarrolla lentamente y que ya suele estar presente en los adolescentes. Las lesiones ateroscleróticas progresan en placas nodulares sobre la pared vascular; se clasifican en 4 tipos diferentes: lesiones precoces (estrías grasas), lesiones intermedias, placas fibrosas y lesiones complicadas. No resulta infrecuente comprobar en un mismo paciente que padece aterosclerosis, lesiones en diferentes estadios evolutivos. La consecuencia patológica extrema de la aterosclerosis, que es la oclusión arterial completa con isquemia y necrosis celular del órgano perfundido, no se produce por la obliteración vascular de una placa debido a su crecimiento sobre la pared, sino por la ruptura de una placa complicada (por la ulceración y fisura de la cápsula fibrosa) que entra en circulación en el torrente sanguíneo y provoca la formación de un trombo que lleva a la oclusión de la luz arteriolar.

La aterosclerosis involucra cuatro tipos de células: las de músculo liso, los monocitos-macrófagos, los linfocitos y las células endoteliales. La participación de las células de músculo liso se compone de 3 etapas: proliferación, migración de la túnica media a la íntima y activación por los productos de la matriz fibrosa, con la consecuente transformación en célula espumosa.

El papel de los linfocitos y monocitos-macrófagos fue cada vez más reconocido en la patogenia de la enfermedad aterosclerótica, dice el autor, y ocupa actualmente un lugar preponderante. En respuesta a diversos estímulos -como la agresión lipídica a la pared vascular- los monocitos se adhieren masivamente al endotelio, penetran en la íntima y se activan (transformación espumosa), devienen en macrófagos e interaccionan con las células de músculo liso. Los linfocitos, en tanto, que son de tipo T, activan los mecanismos celulares de la defensa inmunológica y secretan diversos compuestos, entre ellos el interferón gama. Por otra parte, la activación de las células endoteliales es el factor que permite la atracción, adhesión y posterior migración transendotelial de las células inflamatorias. Al mismo tiempo, la disfunción endotelial desempeña un papel fundamental como primer paso y como responsable del desarrollo localizado de la aterosclerosis.

Dentro del proceso aterosclerótico se reconoce que el primer paso lo constituye la agresión al endotelio vascular, por distintas causas: hipercolesterolemia, hipertensión, estrés hemodinámico, tabaquismo, ciertas reacciones inmunes, diferentes toxinas o agentes infecciosos. En respuesta a esta agresión el endotelio disminuye la síntesis de óxido nítrico e induce la secreción de numerosos factores proinflamatorios (citoquinas, quemoquinas y moléculas de adhesión). Estos hechos combinados favorecen la atracción, adhesión y migración transendotelial de monocitos-macrófagos y linfocitos T; también la acumulación de lipoproteínas de baja densidad oxidadas en la pared vascular. Esta inflamación de la íntima induce rápidamente la proliferación y migración de células de músculo liso, formando la cápsula fibrosa.

Características clínicas

En diversos estudios clínicos se ha comenzado a mostrar que la evolución al infarto agudo de miocardio no depende del grado de oclusión o estenosis coronaria. En tanto, mediante otras investigaciones se comprobó que disminuyendo ciertos factores de riesgo -como la hiperlipidemia- se puede reducir sensiblemente la morbilidad y mortalidad de la aterosclerosis sin influir en el grado de estenosis de la lesión aterosclerótica. La reducción de los factores de riesgo, sostiene el autor, permite estabilizar las lesiones vasculares existentes. De esta manera se evita la ruptura de las placas y sus complicaciones.

Por lo tanto, desde el punto de vista clínico no se deben hacer diferencias en cuanto al tamaño de las placas sino en cuanto al concepto de placas estables y placas inestables. Las placas estables generalmente producen un achicamiento importante de la luz arterial, pero su cobertura por células de músculo liso las protege contra la ruptura. En contraposición, las placas inestables, muchas veces no producen estenosis notoria pero están formadas por una importante capa lipídica y contienen una capa fibrosa muy fina. Precisamente, destaca el autor, es en el borde lipídico donde se produce la ruptura de la placa, con el consecuente riesgo de oclusión aguda de las arteriolas.

Por otra parte, la aterogénesis presenta los 4 parámetros inflamatorios principales: proliferación y migración celular, esclerosis conjuntiva, infiltración linfomonocitaria y proliferación vascular. En diversos estudios epidemiológicos se demostró que la elevación, sin causas evidentes, de ciertos marcadores inflamatorios biológicos circulantes (proteína C reactiva, fibrinógeno) permite predecir el riesgo relativo de futuros eventos cardiovasculares asociados con la aterosclerosis.

Precisamente, en las placas inestables, el interferón gama secretado por linfocitos T activados inhibe la producción de la matriz extracelular por las células de músculo liso. A su vez, la activación de macrófagos por ciertas citoquinas proinflamatorias induce la secreción importante de enzimas proteolíticas que provocan una degradación de la matriz extracelular.

Conclusión

Recientemente, en diversos estudios clínicos se ha demostrado que el estado funcional de la lesión aterosclerótica, es decir la composición celular, es más importante que el grado de estenosis para determinar el riesgo futuro de desarrollar síntomas clínicos. La disfunción endotelial por causas como la hipertensión, hiperlipidemia y tabaquismo favorece la activación de las células inflamatorias (macrófagos y linfocitos T) sobre la pared vascular. Por lo tanto, concluye el autor, la mayor comprensión del proceso inflamatorio permitirá un mejor entendimiento de la aterosclerosis y permitirá el surgimiento de nuevos abordajes terapéuticos.

 

Ref : INET , SAMET , CARDIO , CLMED