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TITULO : "Mecanismos de Defensa en Pacientes Quirúrgicos: Efecto de la Cirugía y el Trauma."

AUTOR : Meakins JL.

CITA : Acta Chirugica Scandinavica Supl. 550:43-53, 1988.

REVISTA : [Host Defense Mechanisms in Surgical Patients: Effect of Surgery and Trauma]

MICRO : Las intervenciones quirúrgicas alteran los mecanismos humorales y celulares de la respuesta inmune, pero los cambios resultan más notorios con cirugía mayor que con intervenciones menores.

RESUMEN

Introducción

El objetivo de esta reseña, indica el autor, es describir los cambios que se producen en los mecanismos de defensa del paciente en el período posoperatorio o, de manera más amplia, en el período postrauma. En un principio, el autor utilizó pruebas cutáneas con 5 antígenos (PPD, sarampión, cándida, tricophyton y varidasa) para evaluar el estado inmunitario, y definió los pacientes en anérgicos, relativamente anérgicos o con respuesta normal según fallaran en responder a todos, algunos o ninguno de los antígenos. Recientemente, sin embargo, ha comenzado a utilizar un puntaje global resultante de la suma de las reacciones contra todos los antígenos. Este método ha probado ser más sensible y más adecuado para el análisis.

Anergia y sepsis

Los factores que determinan el estado de anergia son variados e incluyen trauma y cirugía. El grupo de estudio del autor evaluó la evolución clínica de pacientes que tenían respuesta inmune normal antes de la operación y que se volvieron anérgicos o relativamente anérgicos en el período posoperatorio. En estos enfermos se registraron tasas muy elevadas de sepsis y de mortalidad, esta última debida en gran parte a sepsis. Se han identificado varias anormalidades inmunitarias específicas y no específicas asociadas a los cambios en la hipersensibilidad retardada. La presencia de anergia se ha asociado con migración anormal de los linfocitos y los neutrófilos, con alteraciones en la adherencia de estos últimos, y con inhibición de algunas funciones linfocitarias. Algunos estudios, comenta, han indicado que los pacientes con estado fisiológico alterado tienen menor capacidad de respuesta al toxoide tetánico (una proteína), pero no alteran su reactividad frente a antígenos hidrocarbonados.

Cirugía y respuestas inmunes

En un estudio realizado en pacientes sometidos a ablación de un riñón destinado a transplante, el quimiotactismo de los neutrófilos comenzó a decaer ni bien se realizó la primera incisión y empezó a recuperarse durante el posoperatorio. Los pacientes sometidos a cirugía de revascularización coronaria también exhiben una reducción del quimiotactismo algo mayor que la observada en la nefrectomía. En general, recalca el autor, se ha observado que las anormalidades en la intradermorreacción son más duraderas en los pacientes sometidos a cirugía mayor que en los sometidos a intervenciones menores. De manera similar, las anormalidades en la adherencia neutrofílica son más notorias en los pacientes sometidos a cirugía mayor.

Efecto de la terapia posquirúrgica conservadora de proteínas

Varios investigadores atribuyeron las alteraciones posquirúrgicas del estado inmunitario al deficiente estado nutricional de los pacientes, comenta, por lo que se postuló que una terapia nutricional que evitara la pérdida de proteínas restauraría la función inmune. Para comprobar esta hipótesis, el grupo de trabajo del autor asignó aleatoriamente a 85 pacientes sometidos a cirugía mayor a recibir durante el posoperatorio glucosa al 10% o un régimen isocalórico de proteínas y glucosa al 5%. No se observaron diferencias entre los grupos en cuanto a la anergia, la adherencia y el quimiotactismo de los neutrófilos, la tasa de infección o mortalidad, y la necesidad de usar antibióticos. En un estudio similar, realizado por otros investigadores, la terapia nutricional proteica no indujo cambios en la función de las células "natural killer" o de los linfocitos supresores o colaboradores, pero se asoció con un incremento en el recuento linfocitario.

Factores inmunosupresores

En un estudio citado por el autor, los pacientes sometidos a cirugía menor no presentaban evidencias de factores inmunosupresores ni cambios en las pruebas cutáneas. Mientras, los sometidos a cirugía mayor, desarrollaban un factor inmunosupresor sérico con anergia asociada y con un aumento en la incidencia de sepsis.

Otras anormalidades en las defensas inmunitarias

En pacientes sometidos a cirugía electiva, señala el autor, se observa una caída abrupta de los niveles de fibronectina en el posoperatorio inmediato, con un lento retorno a valores normales hacia el cuarto día. Por otra parte, en pacientes con una actividad sérica opsonizante normal previa a la cirugía, se observa una caída de esta función en el período posquirúrgico, pero el fenómeno no ocurre en enfermos con anormalidades prequirúrgicas en la actividad opsonizante.

Linfocitos

Los estudios han indicado que la cirugía menor produce cambios leves en el recuento de linfocitos T totales y colaboradores, recalca, pero que estos cambios son sustancialmente superiores en los pacientes sometidos a cirugía mayor. Además, estos últimos tienen una respuesta de interleuquina 2 (IL-2) sensiblemente inferior a la observada luego de una cirugía menor. Distintos grupos de investigación han demostrado que las anormalidades en la función inmunitaria se hallan ampliamente distribuidas, involucran a distintas células y no afectan tan sólo al sistema inmune específico sino también al inespecífico.


Modelos clínicamente importantes de inmunosupresión por estrés

En un estudio citado por el autor se utilizó un modelo murino para investigar el efecto de la cirugía sobre el crecimiento de un tumor intraperitoneal y sobre su respuesta a la IL-2 o a las células "natural killer" activadas por linfoquinas (LAK). Los animales fueron operados 4 días antes de recibir el tumor y 3 días después fueron tratados con IL-2 o células LAK o la combinación de ambos. Se realizaron 3 tipos de cirugía (incisión cutánea, laparotomía y laparotomía más esplenectomía) y se incluyó un grupo control no operado. Luego de la inyección de IL-2 y células LAK se observó una reducción sustancial en el tamaño del tumor en los animales no operados y en los que fueron sometidos sólo a incisión cutánea, mientras que dicho efecto fue totalmente abolido por la laparotomía sola o combinada con esplenectomía. Este efecto de la cirugía fue transitorio, ya que desapareció cuando la inoculación del tumor se realizó 5 semanas después de la laparotomía. En otro estudio, la intradermorreacción decreció tanto en las ratas que sólo fueron manipuladas como en las sometidas a laparotomía sola o combinada con cirugía mayor, pero la disminución en la reactividad fue directamente proporcional al grado del trauma producido. En un modelo de quemaduras en rata se han observado alteraciones importantes en la hipersensibilidad retardada que persisten por 3 días luego de la lesión.

Conclusiones

Resulta claro, señala el autor, que el trauma altera la respuesta inmune y que la cirugía es un trauma sustancialmente controlado. Las anormalidades posquirúrgicas guardan relación con la magnitud del procedimiento y afectan a los mecanismos humorales y celulares, específicos y no específicos de la defensa. La capacidad de controlar estas alteraciones puede resultar más importante, resalta, a medida en que la edad del paciente y el tipo de cirugía ofrecen mayores complicaciones.

Ref : INET , B19 , CLMED , CIRUG