ARTRILASE COMPLEX

 

 

TITULO : La Glucosamina y el Condroitín Sulfato en el Tratamiento de la Artrosis

AUTOR : Huskisson E

TITULO ORIGINAL : Glucosamine and Chondroitin for Osteoarthritis

CITA : Journal of International Medical Research 36(6):1161-1179, Nov 2008

MICRO : La glucosamina y el condroitín sulfato son dos drogas útiles en el tratamiento de la artrosis. Permiten el control de los síntomas y tienen un efecto modificador de la enfermedad, ya que limitan la progresión del daño articular, con un perfil de seguridad muy favorable.

 

Introducción

La artrosis (OA) en una enfermedad crónica que produce destrucción progresiva del cartílago articular. Afecta principalmente a las mujeres, con una incidencia global del 15%; el proceso comienza alrededor de los 50 años. Las articulaciones más frecuentemente comprometidas son las rodillas, seguidas por la cadera, la columna lumbar y cervical, y las articulaciones pequeñas de manos y pies; los tobillos y las articulaciones de miembros superiores no se afectan con frecuencia.

La enfermedad puede producirse a partir de algún trauma previo, como fracturas o cirugía abierta de meniscos. Si bien su etiología no es muy conocida, si lo es su patogenia. Luego de la lesión en la matriz de colágeno, se produce aumento del contenido de agua y disminución de los proteoglicanos, que llevan a la pérdida progresiva del cartílago y a la formación de osteofitos y depósitos de calcio. Dado que el cartílago responde a la noxa con un intento de reparación, la enfermedad se caracteriza por un importante componente inflamatorio.

La glucosamina y el condroitín sulfato (CS) son componentes esenciales del cartílago normal que se emplean en forma de suplementos para el tratamiento de la OA. El objetivo de esta revisión fue analizar la bibliografía disponible para tratar de establecer su eficacia, tolerabilidad y seguridad.

Glucosamina

Es un monosacárido que deriva de la glucosa y se produce naturalmente en el organismo. Es un precursor importante para la síntesis de los proteoglicanos, componentes estructurales del cartílago junto con las fibras de colágeno. Los proteoglicanos atraen agua dentro de la estructura del cartílago, generando una presión positiva en su interior que le permite soportar grandes presiones. En la OA la red de colágeno se rompe e ingresan grandes cantidades de agua dentro del cartílago, lo que produce su destrucción.

La glucosamina se utiliza para el tratamiento de la OA con la intención de que sirva de sustrato para la reparación del cartílago dañado mediante el estímulo en la síntesis de proteoglicanos por los condrocitos. Se considera una sustancia de acción lenta, ya que se requieren varias semanas de tratamiento para que se vea reflejada alguna mejoría clínica.

Los suplementos dietarios de glucosamina generalmente derivan de exoesqueletos de cangrejos y mariscos, aunque también existe glucosamina sintética.

Condroitín sulfato

Es un glucosaminoglicano (GAG) de alto peso molecular, componente natural del cartílago y del tejido conectivo. Tiene poder hidrófilo y es hidrosoluble; genera una matriz viscosa, estimula la reparación del cartílago e inhibe a las enzimas que lo degradan. Es fundamental para preservar la integridad del cartílago, ya que constituye la mayoría de los GAG presentes en él. En pacientes con OA alivia el dolor y aumenta la movilidad articular.

El CS deriva de tejidos animales, principalmente de tráquea bovina y de cartílago de tiburón.

Farmacocinética

La glucosamina se absorbe en un 90% luego de la administración oral, pero sufre un efecto de primer paso tan importante que su biodisponibilidad sólo llega al 25%. Se absorbe en el intestino delgado, sufre una metabolización significativa y sus metabolitos se eliminan principalmente por orina. El pico de concentración plasmática se alcanza a las 4 horas de una dosis oral, y vuelve a los niveles basales a las 48 horas. Sus concentraciones plasmáticas son similares a las de líquido sinovial.

El CS es una molécula muy grande y no tiene tan buena absorción como la glucosamina. Se absorbe un 30% por vía oral, alcanza el pico de concentración plasmática entre 1 y 5 horas,y mantiene niveles plasmáticos elevados durante 24 horas. Una pequeña cantidad se absorbe intacta en el intestino delgado, y la mayoría lo hace en forma de GAG parcialmente diferidos y como monosacáridos y disacáridos en porciones más distales. La biodisponibilidad es del 12% al 13%. Se elimina principalmente por vía renal.

Eficacia de la combinación

Los datos farmacológicos indican que la glucosamina y el CS tendrían un efecto sinérgico y serían capaces de mantener y reconstruir el cartílago dañado.

En el estudio Glucosamine/Chondroitin Arthritis Intervention Trial (GAIT), multicéntrico y a doble ciego, se asignaron al azar distintos grupos de tratamiento durante 6 meses: glucosamina, CS, ambos agentes juntos, placebo y celecoxib. Se utilizó la escala de dolor Western Ontario and McMaster Universities Osteoarthritis Index (WOMAC) (125 a 300 puntos corresponde a dolor leve; 301 a 400 a dolor moderado a grave). El objetivo fue evaluar el alivio del dolor de rodillas en pacientes con OA, que se estratificaron en dos categorías según el dolor fuera leve o moderado a grave. En el grupo con dolor moderado a grave, la tasa de respuesta a la combinación de glucosamina y CS fue del 79.2% comparada con el 54.3% para el grupo placebo (p < 0.002). La glucosamina sola y el celecoxib fueron menos eficaces, y el CS como monodroga fue ligeramente mejor que el placebo. En los enfermos con dolor leve y en el total de pacientes incluidos, no se observaron diferencias significativas entre las distintas terapias. Los efectos adversos atribuibles al tratamiento con glucosamina y CS fueron leves.

En dos estudios se comparó la eficacia de glucosamina, CS y ascorbato de manganeso contra placebo en la OA de rodilla; en el primero, el grupo de tratamiento activo tuvo mejoría significativa del dolor (p = 0.05). En el segundo, la combinación fue significativamente superior al placebo en enfermos con OA de rodilla leve a moderada (p = 0.003 a los 4 meses), pero no obtuvieron respuesta en la enfermedad moderada a grave.

Eficacia de la glucosamina

En un trabajo preliminar se emplearon 400 mg de glucosamina por vía intramuscular dos veces por semana durante 6 semanas, o placebo. Se evaluó la respuesta en función del índice de Lequesne, que contempla el dolor, la capacidad de caminar y la actividad diaria, con valores de 0 a 24; los valores más bajos implican mejor capacidad funcional. Con el tratamiento activo hubo un 55% de respuesta contra 33% en el grupo placebo (p = 0.012), y se mantuvo durante 2 semanas luego de la suspensión del tratamiento.

En un trabajo multicéntrico, controlado con placebo y a doble ciego se administraron

1 500 mg de glucosamina durante 4 semanas; se obtuvo una respuesta del 55% contra 33% en el grupo placebo (p = 0.05), y la tolerabilidad fue buena.

Rovati y colaboradores compararon glucosamina contra placebo y piroxicam: la glucosamina fue mejor que el placebo y tuvo un efecto más lento y progresivo al compararla con piroxicam. La incidencia de efectos adversos fue menor con glucosamina (14.8%) que con piroxicam (40.9%) o placebo (23.7%).

En el estudio Glucosamine Unum In Die (GUIDE) se compararon glucosamina, placebo y paracetamol por 6 meses en pacientes con OA moderadamente grave. La glucosamina produjo un descenso en el índice de Lequesne (-3.1 puntos) comparada con placebo y paracetamol (-1.9 puntos; p = 0.032). De acuerdo con la escala del WOMAC, se obtuvo respuesta en el 39.6% de los pacientes tratados con glucosamina, en el 33.3% de los que recibieron paracetamol y en el 21.2% del grupo placebo (diferencias significativas contra placebo).

Con un tratamiento tópico con una crema con placebo y un aerosol con glucosamina, CS y cartílago de tiburón, el grupo de tratamiento activo obtuvo una respuesta significativamente mejor a las 4 semanas (p = 0.03) y mayor aún a las 8 semanas (p = 0.002). En otro, el 88% de los pacientes refirió mejoría de los síntomas con glucosamina comparado con el 17% para el grupo placebo.

Algunos estudios han arrojado resultados negativos, ya que no encontraron mejoría de los síntomas en períodos de tratamiento prolongados (2 a 6 meses).

En determinados trabajos se ha señalado que el tratamiento con glucosamina influye en las características radiológicas de la OA. En un estudio a largo plazo (3 años de duración) en OA de rodillas, se observó disminución del espacio articular en el grupo placebo, mientras que el grupo tratado con glucosamina no tuvo modificaciones; la diferencia fue estadísticamente significativa (p < 0.05). El grupo con tratamiento activo también presentó mejoría significativa del dolor y de la capacidad funcional de la articulación (p = 0.016). En otro ensayo similar se detectó una diferencia significativa respecto del tamaño del espacio articular de la rodilla (p = 0.001), asociada con mejoría del dolor y de la capacidad funcional.

En el estudio de Bruyere y colaboradores se constató disminución del espacio articular en el grupo placebo y se comprobó un pequeño aumento del espacio en el grupo tratado con glucosamina (p < 0.0001).

En un ensayo clínico se determinó que luego del tratamiento con glucosamina o placebo, el requerimiento de cirugía por OA fue más del doble en los pacientes asignados a placebo; esta diferencia casi alcanzó valores de significación. El metanálisis de los estudios más importantes con glucosamina en la OA de rodilla reflejó alivio sintomático y reducción del riesgo de progresión de la enfermedad del 54%.

Estos datos sugieren que la glucosamina podría frenar la progresión de la OA y ser considerada como un agente modificador de la enfermedad.

Comparación entre glucosamina y antiinflamatorios no esteroides (AINE)

Al comparar ibuprofeno y glucosamina en 200 pacientes, se obtuvo una tasa de respuesta a las 4 semanas del 52% y del 48%, respectivamente; sin embargo, el ibuprofeno tuvo un efecto más rápido (48% en la primera semana, contra 28% para la glucosamina). En el grupo tratado con glucosamina, sólo el 6% tuvo efectos adversos, contra 35% en el grupo que recibió ibuprofeno (p < 0.05). En otro estudio se observó mejor respuesta con glucosamina (reducción del dolor en un 84% contra el 77% para el ibuprofeno), aunque la diferencia no fue significativa. El grupo tratado con glucosamina tuvo menos efectos adversos, y el efecto terapéutico persistió durante 2 semanas luego de la suspensión del tratamiento. En enfermos con OA temporomandibular, la glucosamina fue significativamente más eficaz para controlar el dolor que el ibuprofeno. En otro estudio para OA de rodilla, la glucosamina indujo una mejoría del dolor más lenta que el ibuprofeno, pero más progresiva; al final del seguimiento, se observó una diferencia significativa a favor de la glucosamina (p < 0.05). La tolerabilidad de ambos tratamientos fue comparable.

Eficacia del CS

La eficacia del CS ha sido confirmada en numerosos estudios. En un trabajo que comparó CS con placebo, el índice de Lequesne se redujo en un 40% a 45% en el grupo de tratamiento activo y un 10% en el grupo placebo (p < 0.001); el CS mostró eficacia a partir de las 2 semanas de terapia. En otro estudio se comprobó reducción significativa del dolor a los 3 meses (-36%) y a los 6 meses (-43%) con CS; la diferencia con el placebo fue significativa a partir de los 3 meses de tratamiento (p < 0.001).

En otro ensayo, las escalas visuales analógicas demostraron diferencias significativas entre CS y placebo a partir de los 3 meses, con un aumento significativo de la movilidad articular (+69%) comparada con placebo a los 12 meses (+19%; p < 0.001).

La eficacia comparada entre CS y placebo no arrojó resultados significativos en otro estudio; sin embargo, se observaron efectos persistentes luego de un mes de finalizado el tratamiento en el primer grupo, con diferencia significativa respecto del placebo.

En un ensayo clínico se administró CS o placebo durante 2 períodos de 3 meses en un año. Los resultados fueron significativamente mejores para los tratados con CS, y se observó que los efectos se mantuvieron durante los intervalos sin medicación, lo que sugiere la posibilidad de realizar ciclos alternos de tratamiento de 3 meses.

Al comparar CS con diclofenac, los pacientes que recibieron este último fármaco tuvieron respuesta más precoz; a los 6 meses se obtuvieron respuestas similares con respecto al dolor. Sin embargo, este efecto se mantuvo durante 3 meses en los tratados con CS y desapareció inmediatamente en los que recibieron diclofenac (p < 0.01).

En un estudio de CS contra placebo, se observó que el tratamiento no prevenía la OA en articulaciones normales, pero hubo menor proporción de OA erosiva en los individuos tratados con CS (8.8%) que en aquellos asignados a placebo (29.4%). En varias investigaciones se evaluó radiológicamente el espacio articular, que no presentó cambios en los enfermos tratados con CS, y reveló disminución significativa en quienes recibieron placebo.

Mecanismo de acción

Se postula que estas dos sustancias promueven la síntesis de proteoglicanos por los condrocitos e inhiben a las enzimas que inducen la ruptura prematura del cartílago en la OA.

Seguridad

No se han informado efectos adversos graves con estos agentes. Se debe tener en cuenta la posibilidad de reacciones alérgicas, principalmente a la glucosamina, ya que generalmente deriva de mariscos. Los efectos adversos más comunes de este fármaco son gastrointestinales, somnolencia y erupciones cutáneas. El CS es bien tolerado y raramente presenta reacciones gastrointestinales.

Contraindicaciones e interacciones

A pesar de las reservas iniciales para emplear glucosamina en pacientes diabéticos por su capacidad potencial de aumentar la glucemia, no se ha demostrado efecto alguno sobre este parámetro ni sobre los niveles de hemoglobina glucosilada.

La glucosamina se utiliza en forma de sal (sulfato y clorhidrato); las dos sales son equivalentes entre sí desde el punto de vista de la biodisponibilidad. El sulfato de glucosamina contiene cloruro de potasio como estabilizante; debe administrarse con precaución a pacientes con riesgo de presentar hiperpotasemia.

Conclusiones

La European League Against Rheumatism (EULAR), en sus recomendaciones para el tratamiento de la OA de rodilla ha incluido a la glucosamina y al CS como drogas de acción lenta para el control sintomático, que podrían modificar la estructura del cartílago. Debe considerarse que los estudios que incluyeron pacientes con OA de otras articulaciones, han demostrado eficacia similar a la observada en la OA de rodilla.

Los datos disponibles confirman la eficacia y la seguridad de la glucosamina, del CS y de su uso combinado en el tratamiento de la OA. Si bien ocasionalmente se presentan efectos adversos, su incidencia es comparable con la del placebo; de todos modos, debería evitarse la administración de glucosamina en pacientes con alergias graves o alergia a los mariscos.

La combinación de glucosamina y CS es levemente más eficaz que el empleo de cada una de las drogas por separado. Ambos fármacos son mejor tolerados que los AINE, particularmente en las personas de edad avanzada. Una ventaja adicional es que tienen un efecto modificador de la enfermedad, ya que limitan la progresión del daño articular. Su mecanismo de acción es lento puesto que se requieren semanas antes de percibir un efecto terapéutico. Deben administrarse por al menos 4 semanas antes de evaluar su efecto. Por lo tanto, los autores concluyen que la glucosamina y el CS son buenas alternativas de tratamiento para la OA, con impacto sobre la evolución de la enfermedad.

 

Ref: ARTRILASE COMPLEX, CLMED.