CARDIOLOGIA

TITULO : "Reversión de la Hipertrofia Ventricular Izquierda en Pacientes Hipertensos. Metaanálisis de 109 Estudios de Tratamiento."

AUTOR : Dahlöf B, Pennert K y Hannson L.

CITA : American Journal of Hypertension 5(2):95-110, Feb 1992.

REVISTA : [Reversal of Left Ventricular Hypertrophy in Hypertensive Patients. A Metaanalysis of 109 Treatment Studies]

MICRO : Evaluación de la regresión de la masa ventricular izquierda con diferentes antihipertensivos, que revela mayor eficacia de los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina.

RESUMEN

Introducción

La hipertrofia ventricular izquierda es un potente indicador de riesgo de enfermedad cardiovascular, comentan los autores; la estimación de la masa ventricular izquierda (MVI), agregan, brinda información pronóstica más precisa que la que ofrece la evaluación de los clásicos factores de riesgo. Los mecanismos que explicarían esta asociación, dicen, son la pérdida de la reserva funcional del miocardio, la aceleración de la aterosclerosis y las arritmias. El mejor método para determinar la MVI, indican, es la ecocardiografía; la sensibilidad del método, destacan, es cercana al 100%.

Se ha señalado, citan los autores, que obtener la reversión de los cambios estructurales cardiovasculares inducidos por la hipertensión es más importante que la reducción de los valores de presión arterial. Los estudios experimentales revelan que algunos agentes son menos efectivos que otros para revertir la HVI, a pesar de tener similar potencia antihipertensiva, pero los resultados no ha sido claros en los estudios en humanos, acotan. Por esta razón, los autores emprendieron el actual metaanálisis, en el que se tomaron en cuenta ensayos en los que se estudió la reversión ecocardiográfica de la HVI por medio de drogas antihipertensivas, en pacientes con hipertensión esencial. Al reunir los resultados de múltiples estudios, explican, se aumenta el poder estadístico, se pueden resolver discordancias de resultados y se mejora la estimación de la magnitud del efecto.

Métodos

Los autores identificaron todos los ensayos publicados en publicaciones reconocidas, entre 1977 y diciembre de 1990, que incluyeran pacientes con hipertensión esencial bajo tratamiento farmacológico, con evaluación ecocardiográfica de la MVI. No fueron aceptados ensayos que incluyeran pacientes con hipertensión secundaria o maligna; tampoco fueron incluidos aquellos en los que se efectuaron tratamientos no farmacológicos.

Los autores registraron la información acerca del número de pacientes de cada ensayo, sexo, edad, tratamiento previo, tipo, dosis y duración de la terapéutica en estudio, valores iniciales y finales de presión arterial, frecuencia cardíaca, MVI o índice de MVI y valores ecocardiográficos de grosor de pared y diámetro ventriculares; basados en estos datos, agregan, calcularon el grosor relativo de la pared ventricular. Asimismo, efectuaron el cálculo de la reducción de la MVI por milímetro de Hg de reducción de la presión arterial media. Establecen los expertos que los objetivos de este ensayo fueron: 1) determinar si las diferentes clases de drogas antihipertensivas inducen diferentes grados de reducción de la MVI; 2) verificar si la reducción de la MVI está igualmente asociada a la disminución de la presión arterial en los distintos tipos de tratamiento y 3) comprobar si las distintas drogas afectan en forma diferente el grosor de la pared ventricular y el diámetro ventricular. Los autores utilizaron los métodos estadísticos habituales, dicen, con análisis multivariado para ajustar las diferencias entre los grupos monoterapéuticos, por medio de la técnica de análisis de covarianza.

Resultados

Fueron identificados 109 estudios que cumplieron los criterios de inclusión; esto representó 2 357 pacientes, de los cuales el 28% no tenía tratamientos previos. Al excluirse los grupos placebo y los grupos de tratamiento no farmacológico, acotan, quedaron 145 grupos de tratamiento, con 2 273 pacientes. Agregan los expertos que 1 680 participantes, formando parte de 110 grupos terapéuticos, recibieron monoterapia, en tanto que 593 pacientes (35 grupos terapéuticos) recibieron tratamiento asociado.

En conjunto, los resultados del análisis confirman que el tratamiento farmacológico antihipertensivo es efectivo para reducir la MVI, señalan. La reducción observada de la presión arterial media (14.9%), comprueban, fue paralela a la reducción de la MVI (11.9%), aunque acotan que la dispersión de los resultados entre los distintos ensayos fue amplia.

Por medio de los análisis estadísticos los especialistas evaluaron los cambios en la estructura cardíaca en los grupos de enfermos tratados con monoterapia de inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA), ß bloqueantes (ßB), antagonistas cálcicos (AC) o diuréticos; todos los tratamientos causaron reducción de la MVI, comprueban, pero los efectos fueron más pronunciados con los IECA.

Información más específica acerca de los cambios en la estructura cardíaca fue posible obtener del 80% de los ensayos analizados; así, la reducción del grosor de la pared ventricular pudo comprobarse con IECA, ßB y AC, pero fue más pronunciada con los primeros. Por otra parte, la reducción del diámetro ventricular izquierdo en diástole se comprobó con los IECA, no así con ßB o AC. La reducción de la MVI comprobada con los diuréticos, acotan, sólo correspondió a una reducción del diámetro ventricular izquierdo, pero estos fármacos no tuvieron efecto sobre el grosor de la pared ventricular.

Los efectos de los bB sobre la MVI se correlacionaron significativamente con la reducción de la presión arterial media, afirman; los IECA, en tanto, mostraron una pobre correlación con la reducción de la presión arterial media o diastólica. No se comprobó relación, agregan, entre estos parámetros en los grupos tratados con AC o diuréticos. Al establecer la correlación entre la presión arterial media y el grosor relativo de la pared ventricular, agregan, los resultados fueron similares para todos los grupos, excepto para aquellos tratados con diuréticos.

La MVI, calculada por el método del cubo de Penn, al iniciar los ensayos fue similar para los pacientes de todos los grupos terapéuticos, con un rango de 254 a 277 g; las reducciones absolutas fueron más favorables para los IECA (-44.7 g) que para los ßB (-22.8 g), los AC (-26.9 g) y los diuréticos (-21.4 g).

Discusión

Si bien aún no existen datos que demuestren la reducción de la morbilidad cardiovascular como producto de la intervención terapéutica sobre la hipertensión, los autores opinan que esta sería la lógica consecuencia de reducir la MVI. De los resultados de este ensayo deducen que los IECA son las drogas más efectivas para reducir la MVI; comparativamente con los otros fármacos, este efecto superior también se comprueba en la reducción de la MVI relacionada con los milímetros de Hg de reducción de la presión arterial. Entre otras hipótesis, los expertos señalan la reducción de la poscarga y el bloqueo del estímulo trófico de los miocitos por la angiotensina II, como factores que podrían explicar esta mayor efectividad. Una explicación alternativa, amplían, podría ser el efecto hipotensor más constante que se obtiene con estos fármacos durante las 24 horas.

La reversión de la MVI en los hipertensos, opinan, podría ser considerada un punto final accesorio en el tratamiento de la hipertensión arterial. Estas hipótesis deben ser comprobadas en estudios prospectivos, de asignación aleatoria y con adecuado tiempo de seguimiento, concluyen los autores.

(SIIC)


Ref : INET , SAMET , CARDIO