TRAUMATOLOGIA

 

TITULO : "Evaluación de Lactantes con Hematoma Subdural que Carecen de Evidencia Externa de Maltrato."

AUTOR : Morris MW, Smith S, et al.

CITA : Pediatrics 105:549-553, 2000

REVISTA : [Evaluation of Infants With Subdural Hematoma Who Lack External Evidence of Abuse]

MICRO : En infantes menores de un año con hematoma subdural sin lesiones externas asociadas debe sospecharse la posibilidad de maltrato infantil.

 

RESUMEN

Introducción

En niños, señalan los autores, el hallazgo de colecciones subdurales en ausencia de una causa específica -un autoaccidente o una entidad médica como meningitis, tumor o diátesis hemorrágica- debe llevar al médico a pensar en la posibilidad de maltrato infantil. La confirmación del diagnóstico, señalan los autores, está cargada de urgencia, debido a la elevada tasa de mortalidad asociada con los traumatismos de cráneo por maltrato. También, añaden, porque la mayoría de los sobrevivientes presentan secuelas de la lesión, tales como convulsiones, problemas de conducta, retraso en el desarrollo o trastornos para el aprendizaje. En la presente experiencia, los autores estudiaron un grupo de niños con hematoma subdural detectado mediante tomografía computada o por resonancia magnética, en ausencia de lesiones externas o fracturas craneanas.

Métodos

El análisis comprendió todas las derivaciones que involucraron hemorragia intracraneal de cualquier tipo al Equipo de Protección Infantil Suncoast en 1997. De estos individuos se analizaron las historias clínicas, consultas médicas, notas del coordinador del caso y entrevistas con los investigadores del Departamento de Niños y Familias y del Departamento Legal. En total, entre 32 niños con alguna forma de sangrado intracraneal, hubo 19 casos de hemorragias intracraneanas derivados al forense debido a posible maltrato infantil. Ocho de los casos referidos fueron excluidos del análisis debido a lesiones y hemorragias retinales por maltrato; otros 2 se excluyeron al confirmar la naturaleza accidental de las lesiones. La muestra final quedó constituida por 9 sujetos derivados a investigación protectora con hemorragia subdural sin lesiones externas, fracturas o hemorragias retinales. Todos los participantes fueron evaluados por un oftalmólogo y un neurocirujano y estudiados mediante tomografía computada y resonancia magnética. Un especialista en maltrato infantil examinó a los pacientes en busca de cualquier manifestación cutánea encubierta de violencia. Adicionalmente se efectuaron estudios de coagulación para detectar diátesis hemorrágica. Cabe destacar que en el estado de Florida, un equipo de protección infantil está presente en cada distrito judicial. El equipo realiza evaluaciones psicológicas, entrevistas psicológicas y otros servicios, y coordina las investigaciones profesionales con las judiciales.

Resultados

La muestra incluyó 2 lactantes de origen hispano, 3 pacientes negros y 4 sujetos blancos. En 4 familias, los progenitores tenían 20 años o menos. La edad de los participantes varió entre los 11 días y los 15 meses de vida, similar a las series de traumatismos de cráneo infligidos que muestran preponderancia de víctimas menores de 1 año. Previamente a los estudios diagnósticos no hubo sospechas de traumatismos por maltrato. Los motivos de evaluación incluyeron incremento de la circunferencia del cráneo, trastornos motores vagos, convulsiones, esotropia de inicio súbito y líquido cefalorraquídeo sanguinolento. Sólo un lactante no presentó síntomas y fue estudiado debido a que su hermano gemelo presentó hematoma subdural. Los hallazgos radiológicos comprendieron colección subdural crónica y hematoma subdural subagudo y agudo. Pocos pacientes presentaron hallazgos médicos adicionales. La muestra fue dividida en 3 grupos; el grupo 1 reunió a 2 sujetos con traumatismo extrafamiliar y maltrato infantil confirmado. El grupo 2 incluyó a 4 lactantes con traumatismo intrafamiliar, tratados de manera inapropiada.

El grupo 3 comprendió a 3 individuos bajo sospecha de traumatismo intrafamiliar y circunstancias de riesgo elevado. En un caso del grupo 1, el paciente fue evaluado debido al incremento de la circunferencia cefálica, con hallazgos clínicos inespecíficos.

Un hermano de la paciente refirió que la niñera comprimió la cara del lactante. En el grupo 2, una paciente de 16 meses fue internada debido a síntomas neurológicos vagos. Las investigaciones exhibieron que la madre, deprimida debido a la muerte accidental de su cónyuge, había dejado a la niña al cuidado de un hermano también deprimido, desconociendo de esta manera el maltrato que sufría. En el caso 3, la víctima presentó convulsiones a los 2 meses de vida, con hematoma subdural bilateral agudo. Los factores de riesgo familiares incluyeron una denuncia por violencia familiar contra la madre, historia criminal del padre y antecedentes familiares de maltrato físico infantil.

Discusión

El síndrome de traumatismo cerebral infligido se basa en hallazgos que comprenden hemorragia intracraneal, hemorragia retinal, contusión cerebral u otras lesiones del tejido cerebral y evidencia de traumatismo cerebral como alteración de la conciencia. La experiencia demuestra que el traumatismo cerebral puede ser la causa de hematoma subdural, incluso ante la ausencia de otros hallazgos. El trato inapropiado, las prácticas de cuidado peligrosas y los factores de riesgo de maltrato están asociados con este síndrome. Las lesiones intracraneales en menores de 1 año, por lo general, no están asociadas con accidentes sino que constituyen el resultado del maltrato físico. La investigación exhaustiva requerida para aclarar estos casos excede al pediatra, independientemente de su experiencia en maltrato infantil. Sólo un grupo de protección multidisciplinario, señalan los autores, puede aunar una amplia gama de recursos para el diagnóstico médico del niño maltratado.

 

Redactor Ejecutivo : Dra. Judith Oxember

Sociedad Iberoamericana de Información Científica

Ref : INET , SAMET , TRAUMA , PEDIAT