Autores:
Dra Marta Sofia López Rodríguez
Dr Jorge González Griego
Dra Mayra Levy Rodríguez
Institución: Hospital Joaquín Albarrán.
Ciudad Habana.Cuba
* Especialista de primer grado en Anestesiología y Reanimación.
Profesora Asistente en Anestesia.
** Especialista de Segundo Grado en Reumatología
Doctor en Ciencias.
*** Especialista de Segundo Grado en Farmacología
Profesora Auxiliar
Agradecimientos a la Licenciada Minerva Montero por su cooperación en el procesamiento estadístico de este trabajo.
RESUMEN
Introducción: La analgesia preventiva implica que el tratamiento analgésico se inicie antes del estímulo quirúrgico para prevenir o reducir el dolor postoperatorio.
Los antinflamatorios no esteroideos (AINES) disminuyen los niveles de los mediadores químicos generados en el área lesionada al bloquear la síntesis de prostaglandinas. Ellos presentan ventajas con respecto a los opiodes pues no producen depresión respiratoria ni retardo en el vaciamiento gástrico; además usados como analgesia preventiva pueden eliminar virtualmente los efectos de la activación del N-metil-D-aspartato por lo que pueden ser utilizados en anestesia ambulatoria.
Objetivo: Demostrar la eficacia de la utilización de Nimesulida y Diclofenaco como analgesia preventiva en cirugía artroscópica de rodilla.
Material y Método: Se realizó un estudio en 90 pacientes los cuales recibieron anestesia espinal con Lidocaína 5% Hiperbárica (75mg) y se dividieron aleatoriamente en cinco grupos. Grupo I (n=18) Nimesulida 200 mg vía oral, 2 horas antes de la operación. Grupo II (n=18) Nimesulida 200 mg, antes y a las 12 horas. Grupo III (n=18) Diclofenaco 50 mg, 2 horas antes. Grupo IV (n=18) Diclofenaco 50 mg, 2 horas antes, 8 y 16 horas. Grupo Control (n=18) 1 tableta de polivitaminas. Fue evaluada la calidad de la analgesia mediante la Escala Verbal Simple (EVS) al recuperarse de la anestesia y a las 8,12,18 y 24 horas, así como la aparición de efectos adversos. Los datos fueron analizados mediante el programa Statistica aplicando el Test De Pearson, método de regresión logística lineal y fueron expresados en tablas, histogramas y gráficos.
Conclusiones: La administración de Nimesulida o Diclofenaco como analgesia preventiva, produce alivio del dolor postoperatorio en cirugía artroscópica de rodilla y no existe diferencia significativa entre ambos.
INTRODUCCIÓN:
La humanidad desde antaño ha tratado de callar el dolor, de ahogarlo enmudecerlo o negarlo, es una experiencia vital muy presente que previene el peligro o se vuelve un enemigo cuando nos aísla.
El dolor agudo es la percepción conciente de lesión tisular o emocional. (1) Históricamente el tratamiento del dolor postoperatorio ha tenido baja prioridad para cirujanos y anestesistas y los pacientes aceptaban el dolor postoperatorio como una experiencia inevitable.
En años recientes hemos sido testigos de un enorme interés en el manejo del dolor postoperatorio como resultado de un aumento del número de pacientes que necesitan tratamiento médico-quirúrgico más sofisticado (2, 3).
El control del dolor postoperatorio proporciona al paciente una mejor recuperación al inhibir los impulsos nociceptivos producidos por el trauma, así como la respuesta refleja autonómica-somática al dolor; disminuyendo la incidencia de complicaciones postoperatorias al prevenir los efectos clínicos que produce el dolor: hipoxemia arterial, hipoventilación, neumonía, catabolismo proteico, hiperglicemia, retención de agua y sodio, arritmias, isquemia miocárdica, insuficiencia cardiaca, disminución de la función inmunitaria, fenómenos tromboembólicos, ileo y retención urinaria (4-9)
Especial interés ha tomado la analgesia preventiva iniciada antes del estímulo quirúrgico. Este término fue originalmente propuesto por Patrick Wall en 1988 e introducido por Woolf en 1991 al demostrar que la administración de opiodes y/o anestésicos locales antes de un estímulo nocivo prevenía el desarrollo de la hiperexcitabilidad medular inducida por la lesión y de una mayor percepción del dolor (7, 10, 11, 12). Evidencias recientes sugieren que la administración de analgésicos debe ser extendido hasta el postoperatorio inmediato. (13)
La idea de la analgesia preventiva esta basada en estudios neurofisiológicos experimentales que demuestran que impulsos aferentes nociceptivos producen alteración de la función del sistema nervioso central.
Estos cambios son más fácilmente captados por las fibras C aferentes afectando particularmente el asta dorsal de la medula espinal. La activación repetida de las fibras C desencadena una magnificación del proceso de aferencia espinal que conduce a una respuesta dolorosa exagerada ante un estímulo álgico (hiperalgesia) y a una respuesta anómala ante un estímulo inocuo. (9,14)
Existen argumentos que avalan la existencia de un cuadro complejo en que la estimulación contínua de las fibras C produce liberación de glutamato, siendo éste el responsable de la activación de los receptores espinales del N-metil-D-aspartato y daño neuronal excitotóxico. Esta activación desencadena un incremento del ion calcio intracelular con la subsiguiente formación de prostanoides y óxido nítrico. Ambos actúan como facilitadores del proceso espinal en forma directa y a través de un incremento en la liberación de neurotransmisores. (15,17)
Diversos estudios en animales han demostrado acción espinal de los antinflamatorios no esteroideos (AINES) en respuesta al insulto periférico. (14, 18-21) El manejo farmacológico del dolor ligero a moderado debe ser iniciado con AINES los cuales disminuyen los niveles de los mediadores de la inflamación generados localmente en el sitio de la lesión, al bloquear la síntesis de prostanglandinas por inhibición de la enzima cicloxigenasa (COX), lo que disminuye la sensibilización de los receptores periféricos y puede virtualmente eliminar los efectos asociados a la activación del N-metil-D-Aspartato que está involucrado en la hiperalgesia producida por la PGE2 (5, 22).
De la selectividad de los fármacos para bloquear una u otra cicloxigenasa (COX 1 o COX 2) surgirá una mayor o menor capacidad antinflamatoria y una mayor tolerancia clínica (22,23). Como es sabido la COX 1 es constitutiva y la COX 2 se expresa en forma transitoria y casi exclusivamente en células inflamatorias estimuladas (macrófagos). Estos fármacos no tienen efectos hemodinámicos y no producen depresión respiratoria, pero pueden producir sangramiento al inhibir la actividad plaquetaria en el perioperatorio. (5)
El diclofenaco es un fármaco que se administra por vía oral, rectal, intramuscular e intravenosa. Después de la administración oral es rápida y completamente absorbido a los 10 minutos de su administración, alcanza niveles pico plasmático a la hora (0.33 a 2 horas), se distribuye por todo el organismo incluso en el líquido sinovial: su metabolismo es hepático y su excreción es biliar y renal. Los efectos adversos más comunes en pacientes tratrados crónicamente (riesgo de úlcera, perforación, y sangramiento, necrosis papilar renal, alteración de la coagulación) secundarios al bloqueo de la COX 1. Con dosis que oscilan entre 50 y 150 mg puede ser utilizada para alivio del dolor postoperatorio. (24, 25)
La Nimesulida es un fármaco antinflamatorio no esteroideo que presenta también propiedades analgésicas cuyo administración también puedes ser oral y rectal. Las concentraciones plasmáticas pico se obtienen dentro de 1.22 a 3.16 horas; su absorción es completa por el tracto gastrointestinal, metabolismo hepático extenso y excreción renal. La administración de 200 mg de Nimesulida produce alivio del dolor postoperatorio de moderado a severo. No hay datos que demuestren que inhibe la actividad plaquetaria ni que produce trastornos de la función renal y es menos ulcerogénica que los otros antinflamatorios no esteroideos. Además de inhibir la COX 2 parece actuar sobre el factor de necrosis tumoral el cual es responsable de la liberación de otras citokinas hiperalgésicas. (26-29)
La analgesia preventiva es un tema sujeto a controversia: algunos autores la preconizan ya que es posible mejorar el pronóstico de los pacientes y su rápida recuperación en el postoperatorio, pero otros la desaprueban por la diversidad de métodos empleados. Esto nos motivó a realizar este estudio para profundizar al respecto.
OBJETIVOS
1. Demostrar la eficacia de la utilización de antinflamatorios no esteroideos como analgesia preventiva en cirugía artroscópica de rodilla.
2. Precisar la calidad de la analgesia en el grupo de administración preoperatoria vs administración preoperatoria y postoperatoria.
3- Comparar la analgesia producida por el diclofenaco vs nimesulida.
4- Enumerar la aparición de efectos adversos.
MATERIAL Y METODO:
Se realizó un estudio prospectivo simple ciego en 90 pacientes para valorar la analgesia preventiva producida por dos antinflamatorios no esteroideos (AINES) : la Nimesulida (NODO, Laboratorio Gautier) y el Diclofenaco (Dioxaflex, Laboratorios Bagó) administrados por vía oral.
A los pacientes, después de informarles las ventajas de la administración de los fármacos, se les daba a tomar por vía oral sin que ellos supieran cual tomaría y en presencia del investigador.
Los pacientes fueron seleccionados según los siguientes criterios de inclusión:
Ø Pacientes con estado físico 1 según la clasificación de la Sociedad Americana de Anestesia.
Ø Pacientes con el diagnóstico de: plica sinovial, lesión de menisco externo o interno, condromalasia.
Ø Rango de edad entre 15 y 59 años de edad.
Ø Consentimiento informado del paciente para participar en el estudio.
Se excluyeron aquellos que tenían:
Ø Contraindicación para aplicar la anestesia espinal.
Ø Contraindicación para la utilización de AINES (gastritis, úlcera gastrointestinal, trastornos de la coagulación).
A la llegada a la sala de preoperatorio se le administró vía oral el AINE dos horas antes del proceder quirúrgico, previo consentimiento del paciente. Posteriormente se le canalizó una vena periférica con bránula #18. Se administró una solución Glucosada al 5% para evitar la cetosis de ayuno a razon de 2ml/kg de peso /horas de ayuno.
Se monitorizó: la tensión arterial con esfigmomanómetro convencional, la frecuencia cardíaca y la frecuencia respiratoria; además se administró como medicación preanestésica Diazepam:0,2mg /kg y Atropina: 0,01mg/kg.
Los pacientes fueron divididos aleatoriamente en 5 grupos de 18 pacientes cada uno:
Ø Grupo I (n=18) Nimesulida 200 mg, vía oral, dos horas antes de la intervención.
Ø Grupo II (n=18) Nimesulida 200 mg, 2 horas antes y a las 12horas de administrado.
Ø Grupo III (n=18) Diclofenaco 50 mg, 2 horas antes de la intervención.
Ø Grupo IV (n=18) Diclofenaco 50mg, antes, a las 8 horas de administrado y a las 16 horas.
Ø Grupo V (n=18) Control (polivitaminas) 2 horas antes de la intervención quirúrgica.
La Técnica anestésica fue igual en todos los casos con Lidocaína hiperbárica al 5% 75 mg vía subaracnoidea utilizando espacio intervertebral LIV-LV, Trocar 22 vía media. Se monitorizó Tensión Arterial, Frecuencia Cardíaca y Electrocardiograma con Life Scope 6, Oximetría de pulso con OXI 9800. Hidratación trans-operatoria con soluciones polielectrolíticas a razón de 5ml/kg de peso/ h.
Fue evaluada:
Ø La calidad de la analgesia al recuperarse de la anestesia, en la sala de recuperación antes del alta anestésica, a las 8 horas, 12horas, 16 horas, 24 horas y antes del alta de los pacientes, mediante la Escala Verbal Simple donde: 0 (no dolor), 1(dolor ligero), 2 (dolor moderado), 3 (dolor severo) y la necesidad de analgésicos suplementarios al aparecer dolor.
Ø La aparición de efectos adversos relacionados con los antinflamatorios no esteroideos o con la técnica anestésica.
El análisis estadístico se realizó a través del programa Statistica aplicando el test de Chi Cuadrado y el modelo logística lineal expresando los resultados mediante histogramas, gráficos y tablas.
RESULTADOS
En nuestro estudio, la edad media de los pacientes fue 39.18 años con una desviación estándar de 10.86: mínima 18 y máxima 56 (Gráfico I). Predominó el sexo femenino: 53,9% (Gráfico II). Los procederes artroscópicos realizados fueron en su mayoría plica sinovial en 42 pacientes: 46.66% y en menor grado la condromalacia 12 pacientes: 13.33% (Tabla 1).
Por razones operativas, cuatro pacientes fueron operados antes de cumplirse las 2 horas que debían transcurrir entre la administración del fármaco y la cirugía. En estos casos se verificó que el tiempo de administración del fármaco y el inicio de la cirugía mostraron una relación significativa pues aquellos pacientes en los que el inicio de la cirugía ocurrió antes de las 2 horas presentaron dolor al recuperarse de la anestesia espinal (p<0,05).
No observamos relación estadísticamente significativa (p>0,05) cuando comparamos la administración solo preoperatoria y la administración pre y postoperatoria de ambos medicamentos (Nimesulida-Diclofenaco) lo que sugiere igual calidad de la analgesia.
La probabilidad de tener dolor en el Grupo V (control) fue elevada: p = 0,94, mientras que en los que tomaron los AINEs fue baja: p = 0,11 con un odd ratio de y =0,01 lo que confirma que es menos probable la presencia de dolor en los pacientes que tomaron antinflamatorios no esteroideos.
En nuestra casuística el 89% de los pacientes que tomaron antinflamatorios no esteroideos mostraron ausencia de dolor en la escala verbal simple, no necesitaron analgésicos suplementarios y al recuperarse de la anestesia no tuvieron dolor, mientras que en el grupo control el 83 % presentó dolor (Gráfico III).
Podemos observar en el Gráfico IV que la utilización de analgésicos en el postoperatorio fue mayor en el grupo control: sólo 3 pacientes de ese grupo no lo necesitaron y uno de ellos tomaba ibuprofen en forma crónica (por lo que se excluyó del estudio) y mínima en el grupo II.
No aparecieron los efectos adversos de los AINES descritos en la literatura, en ninguno de los pacientes estudiados.
DISCUSIÓN
Nuestro estudio muestra que la administración oral de estos antinflamatorios no esteroideos (Nimesulida y Diclofenaco) antes de la cirugía produce analgesia postquirúrgica en cirugía artroscópica de rodilla, estos resultados coinciden con estudios realizados por otros autores (24,30-32) pero difieren con los estudios realizados por Espinet y Vanlersberghe realizados en cirugía ginecológica y ortopédica respectivamente donde su uso fue ineficaz. Esto puede ser explicado en el primer caso por la poca efectividad de los AINEs en el dolor visceral y puede tener relación con el medicamento o la dosis utilizada en el segundo. (33,34)
El efecto analgésico periférico de estos fármacos se debe a la inhibición de la cicloxigenasa 2 que previene la formación rápida y en gran escala de mediadores de la inflamación y el dolor. Algunos efectos centrales son independientes de la inhibición de la cicloxigenasa y parece ser resultado de un efecto directo en el proceso nociceptivo espinal con el tejido directamente nervioso (17, 35). Otros autores confieren importancia a la PGE2 en el proceso espinal nociceptivo y relacionan el efecto analgésico a la inhibición de la liberación de PGE2.(36)
Estudios en animales de experimentación muestran que la administración intratecal de AINEs tiene una potencia de 100 a 1000 veces más alta que la sistémica pero no puede ser ignorado que los AINEs pueden producir neurotoxicidad, aunque en un estudio realizado en perros se demostró que el tenoxicam no produce neurotoxicidad cuando se administran intratecal. (18)
El perfil farmacocinético de la nimesulida y el diclofenaco es similar pues ambas se absorben rápida y completamente cuando se administran por vía oral. El ayuno de los pacientes facilita la absorción, además de no interferir en el vaciamiento gástrico, alcanzan concentraciones plasmáticas pico entre 1.33-3.17 y 0,33-2,00 horas respectivamente (41).
Buneman encontró una relación entre el tiempo de administración del fármaco antes de la cirugía o inmediatamente después de la cirugía, constatando alivio del dolor posoperatorio en mayor grado en aquellos pacientes cuya administración fue previa a la cirugía, en 108 pacientes estudiados de cirugía ambulatoria, aunque no confirmó la analgesia preventiva. (38)
En nuestro estudio el tiempo entre la administración oral de los AINEs y el inicio de la cirugía mostró relación estrecha, pues aquellos pacientes en que el tiempo fue menor de dos horas presentaron dolor al recuperarse de la anestesia, lo que debe estar relacionado con el hecho de que los fármacos no habían alcanzado sus concentraciones tisulares efectivas y por ello no se cumplía el principio de la analgesia preventiva lo que coincide con Camu. (39)
Randall y Carpenter sugieren que la efectividad de la analgesia está relacionada con la administración antes y después de los fármacos ya que el trauma quirúrgico no solo produce dolor en el tejido dañado sino también procesos inflamatorios responsables del dolor persistente por varios días.(40) En nuestros pacientes no se cumplió este principio: en el grupo que recibió diclofenaco y nimesulida preoperatoriamente y los grupos que recibieron preoperatorio-postoperatorio mostraron igual calidad de la analgesia.
Los efectos adversos de estos medicamentos se deben a la inhibición de la cicloxigenasa1 y por tanto de prostaglandinas (estómago intestino [PGI2] riñón [PGE2], plaquetas[TXA2], que son importantes para el control de la secreción gástrica y la homeostasis vascular, renal. (41)
Merry y colaboradores estudiaron 400 pacientes en los cuales se observó que el uso de AINES usados por corto tiempo fue asociado a efectos adversos (42). De igual manera Ekelof, Kim, Schmidt evidenciaron la aparición de sangrado, disfunción renal, lo que no coincide con los hallazgos encontrados en nuestro trabajo pues ningún paciente presentó efectos adversos relacionados con el uso de AINE. (25, 43, 44)
Nuestros hallazgos apoyan los encontrados por otros investigadores por lo que consideramos que la administración de AINEs puede y debe realizarse en este tipo de cirugía por producir alivio del dolor postoperatorio y permitir la rápida rehabilitación requerida en estos casos, pues los pacientes deben realizar movimientos isométricos en el postoperatorio y deambular a las 24 horas(45-48).
No coincidimos con Vannlersberg y McQuax donde los AINEs fueron inefectivos y los requerimientos analgésicos fueron mayores. En nuestros pacientes tratados, los requerimientos fueron mínimos, muy diferentes con el grupo control, mostrando correlación estrecha entre la administración del medicamento, la aparición de dolor postoperatorio y los requerimientos analgésicos. (7,34)
CONCLUSIONES
1- La administración de antinflamatorios no esteroideos (nimesulida y diclofenaco) resulta eficaz al ser utilizada como analgesia preventiva en cirugía artroscópica de rodilla.
2- La calidad de la analgesia fue buena en el grupo con tratamiento preoperatorio vs administración preoperatoria-postoperatoria en que mostró igual comportamiento.
3- No existió diferencias entre la utilización de nimesulida y el diclofenaco.
4- Los efectos adversos descritos para los antinflamatorios no esteroideos no suelen aparecer en la utilización a corto plazo.
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Patología Quirúrgica |
No pacientes |
% |
|
Plica Sinovial |
42 |
46.67% |
|
Condromalacia |
12 |
13.33% |
|
Lesión Menisco |
36 |
40.00% |
|
Total |
90 |
100.00% |
Fuente-Protocolo de recolección de datos
|
GRUPO |
Sin dolor (%) |
Dolor leve (%) |
Dolor moderado (%) |
|||
|
I |
16 |
(88.89) |
1 |
(5.56) |
1 |
(5.56) |
|
II |
18 |
(100) |
0 |
(0.0) |
0 |
(0.0) |
|
III |
13 |
(72.22) |
4 |
(22.22) |
1 |
(5.56) |
|
IV |
17 |
(94.44) |
1 |
(5.56) |
0 |
(0.0) |
|
V |
0 |
(0.0) |
13 |
(72.22) |
5 |
(27.78) |
|
TOTAL |
64 |
(71.11) |
19 |
(21.11) |
7 |
(7.78) |
Fuente :Protocolo de Recoleccion de datos p> 0.05
|
GRUPO |
Sin dolor (%) |
Dolor leve (%) |
Dolor moderado (%) |
|||
|
I |
16 |
(88.89) |
2 |
(11.11) |
0 |
(0.0) |
|
II |
18 |
(100) |
0 |
(0.0) |
0 |
(0.0) |
|
III |
15 |
(83.33) |
2 |
(11.11) |
1 |
(5.56) |
|
IV |
17 |
(94.44) |
1 |
(5.56) |
0 |
(0.0) |
|
V |
0 |
(0.0) |
15 |
(83.33) |
3 |
(16.67) |
|
TOTAL |
66 |
(73.33) |
20 |
(22.22) |
4 |
(4.44) |
Fuente :Protocolo de Recoleccion de datos p> 0.05
|
GRUPO |
Sin dolor (%) |
Dolor leve (%) |
Dolor moderado (%) |
|||
|
I |
18 |
(100) |
0 |
(0.0) |
0 |
(0.0) |
|
II |
18 |
(100) |
0 |
(0.0) |
0 |
(0.0) |
|
III |
15 |
(83.33) |
2 |
(11.11) |
1 |
(5.56) |
|
IV |
17 |
(94.44) |
1 |
(5.56) |
0 |
(0.0) |
|
V |
3 |
(16.67) |
15 |
(83.33) |
0 |
(0.0) |
|
TOTAL |
71 |
(78.89) |
18 |
(20.0) |
1 |
(1.11) |
Fuente :Protocolo de Recoleccion de datos p> 0.05