UROLOGIA

 

TITULO: Staphylococcus aureus Aislado en Orina de Pacientes Crónicos: ¿Contaminante o Causante?

AUTOR Muder RR, Brennen C, Rihs JD y colaboradores

TITULO ORIGINAL: Isolation of Staphylococus Aaureus from the Urinary Tract: Association of Isolation with Symptomatic Urinary Tract Infection and Subsequent Staphylococcal Bacteremia

CITA: Clinical Infectious Diseases 42(1):46-50, Ene 2006

MICRO: Staphylococcus aureus se aísla frecuentemente en orina de pacientes con enfermedades crónicas y puede ser causa de bacteriemia.

 

 

Las infecciones urinarias por Staphylococcus aureus son poco habituales en la población general y con frecuencia son secundarias a bacteriemias originadas en focos distantes (como la endocarditis). No obstante, los pacientes con sondas permanentes pueden presentar infecciones ascendentes del tracto urinario por S. aureus.

La mayoría de los episodios de bacteriuria por S. aureus no se asocian con síntomas del tracto urinario inferior. Los pacientes con catéteres permanentes tienen elevado riesgo de bacteriuria y se desconoce la importancia clínica del aislamiento en la orina de S. aureus en este grupo. Además, en los ancianos se dificulta la diferenciación clínica de infecciones urinarias sintomáticas y asintomáticas. Se desconoce el porcentaje de bacteriemias en pacientes con bacteriuria crónica por S. aureus.

Los autores realizaron un estudio longitudinal en pacientes que tuvieron bacteriuria por S. aureus durante un programa de vigilancia de control de infecciones. Determinaron el significado clínico de estas bacteriurias, la asociación entre bacteriuria y bacteriemia y la evolución a largo plazo de la colonización urinaria por S. aureus. Postularon que la infección urinaria por S. aureus es una verdadera entidad enfermedad clínica verdadera y que la colonización del tracto urinario por este patógeno puede conducir a bacteriemia estafilocócica.

Materiales y métodos

Los pacientes fueron seleccionados a partir del programa de vigilancia rutinaria de control de infecciones realizada por los médicos correspondientes. Los pacientes con urocultivo positivo para S. aureus fueron incluidos en el estudio prospectivo y observacional. Las cepas resistentes a meticilina fueron identificadas con las placas de Mueller-Hinton. Los autores también realizaron hisopados de las narinas para ser cultivados en agar manitol. La información inicial incluyó las características demográficas de los pacientes, lugar de diagnóstico (centro de cuidados crónicos, agudos o domicilio), enfermedades subyacentes y colocación de catéteres urinarios. El diagnóstico de infección urinaria sintomática se basó en el aislamiento de 105 bacterias/ml en pacientes sin sonda y de 104 bacterias/ml en pacientes cateterizados, ausencia de signos de infección extraurinaria y por lo menos dos 2 de los siguientes síntomas: fiebre mayor de 38.5º C, alteraciones del estado mental, hematuria franca, molestias suprapúbicas, disuria o dolor en flancos.

Los autores repitieron los cultivos de los hisopados de las narinas y de la orina cada dos 2 meses hasta su negativización o la pérdida del paciente durante el seguimiento. También evaluaron la aparición de bacteriemia durante el seguimiento. Se consideró infección estafilocócica tardía a la ocurrida aparecida luego de 7 o más días después del cultivo. El tratamiento antiestafilocócico consistió en vancomicina para las cepas resistentes a la meticilina y con vancomicina o beta lactámicos en cepas sensibles la meticilina. Los autores realizaron estudios de genotipificación en la sangre y orina de algunos pacientes.

Los datos estadísticos fueron analizados con la prueba de chi cuadrado de dos 2 colas o la exacta de Fischer.

Resultados

Se incluyeron 102 pacientes masculinos consecutivos con al menos un cultivo urinario positivo para S. aureus. La edad promedio fue 72.8 años. El 75% de los pacientes provinieron provino de centros de cuidados crónicos, el 82% estaba con catéteres urinarios y el 7% tuvo antecedentes de maniobras invasivas urinarias. Solamente el 11% de los pacientes no tuvo ningún elemento invasivo. El 86% de los aislamientos fueron Staphylococcus aureus meticilinorresistentes (SAMR). Treinta y tres por ciento de los pacientes tuvieron presentaron síntomas urinarios, mientras que en el 48% el médico diagnosticó infección urinaria mediante el urocultivo. Los síntomas urinarios encontrados fueron hematuria, disuria, dolor suprapúbico o en los flancos. El 79% de los pacientes sintomáticos presentó piuria.

Trece pacientes tuvieron bacteriemia por S. aureus relacionada con la positividad del urocultivo. Los hemocultivos fueron positivos antes, durante y luego de obtener el resultado del urocultivo. Sólo dos 2 pacientes recibieron tratamiento específico por hasta 14 días luego del inicio de la bacteriemia. Setenta y siete por ciento de los pacientes con bacteriemia habían tenido un catéter urinario al inicio de la bacteriemia. No hubo diferencias significativas entre las bacteriemias por SAMR y S. aureus sensible a la meticilina. El 75% de las narinas (de 57 pacientes) estaban colonizadas por S. aureus al inicio de la investigación.

Dieciséis pacientes presentaron infección estafilocócica tardía (entre 7 días y 12 meses). Ocho pacientes tuvieron bacteriemia tardía por S. aureus. En cinco 5 pacientes el foco principal de bacteriemia fue el tracto urinario. Trece pacientes murieron dentro de los 30 días del urocultivo inicial.

La duración promedio de colonización con S. aureus fue de 4.3 meses. Los pacientes con colonización persistente por S. aureus fueron más susceptibles a las infecciones sucesivas en comparación con los pacientes no colonizados.

Los autores realizaron estudios de genotipificación en 7 de los 8 pacientes con bacteriemia tardía. En cinco 5 pacientes la cepa urinaria concordaba con la sanguínea. Tres pacientes tuvieron diferentes aislamientos en orina y sangre.

Discusión

Según un estudio multicéntrico de la comunidad realizado en Gran Bretaña, solamente el 0.5% de las muestras urinarias presentaron S. aureus. Un estudio similar realizado en Francia publicó que S. aureus raramente es causante de bacteriruria (1.3%). Estudios anteriores comunicaron que el aislamiento de S. aureus en la orina puede ser secundario a bacteriemia. Por lo tanto, se suele considerar como colonización la obtención de S. aureus en la orina de pacientes sin bacteriemia. No obstante, S. aureus puede ser un importante patógeno en pacientes que se someten a procedimientos urológicos quirúrgicos. La bacteriuria por SAMR se asocia con pacientes con enfermedades crónicas, que están cateterizados y utilizan antibióticos. En éstos no es fácil diferenciar entre colonización e infección por S. aureus.

En la población anciana, S. aureus es un patógeno urinario importante. Según los criterios para infección nosocomial del tracto urinario establecidos por los Centers for Disease Control and Prevention (CDC) de los EE.UU., los autores encontraron que pacientes en cuidados crónicos tienen un 4% de bacteriemia secundaria a una infección urinaria.

En este trabajo se utilizaron criterios muy estrictos de infección para poder diferenciar bacteriuria asintomática de infección. A pesar de ello, un tercio de los pacientes con bacteriuria por S. aureus tuvo manifestaciones clínicas de infección urinaria primaria, y, de éstos, un tercio debutó con bacteriemia inicial. El 34% de los pacientes con bacteriuria persistente tuvieron sucesivas infecciones estafilocócicas sucesivas.

Los estudios de genotipificación realizados en siete 7 pacientes demostraron que cinco 5 tuvieron cepas iniciales idénticas o muy similares. Por lo tanto, el tracto urinario colonizado persistentemente por S. aureus puede ser foco de posibles infecciones posteriores en pacientes con cuidados crónicos. El riesgo de infección parece ser mayor que la simple colonización de las narinas por S. aureus.

La cateterización urinaria es el principal factor de riesgo para la bacteriuria por S. aureus. Por lo tanto, se necesita reducir la prevalencia de pacientes cateterizados mediante la aplicación de medidas efectivas de control de infecciones y la limitación de antibióticos en los hospitales que atienden pacientes crónicos.

Está en discusión si la eliminación de la colonización por SAMR en la orina sería beneficiosa para disminuir el riesgo de infecciones sucesivas. No hay trabajos que demuestren una disminución en el riesgo de infección por SAMR mediante el uso de mupirocina nasal ni mediante la utilización sistémica de antibióticos.

Las posibles limitaciones del estudio fueron, primero, la necesidad de la orden médica para diagnosticar bacteriuria estafilocócica -la búsqueda sistemática de S. aureus en orina hubiera identificado una población diferente-, y, luego, el hecho de que no se realizaron hemocultivos en todos los pacientes, lo cual puede subestimar la importancia de la infección urinaria como fuente de bacteriemia por S. aureus.

Los autores concluyen que S. aureus y fundamentalmente SAMR es un patógeno urinario importante en los pacientes en cuidados crónicos. Un tercio de los pacientes con bacteriuria por SAMR presentan síntomas urinarios al inicio, y, de éstos, un tercio tiene bacteriemia concomitante. La colonización urinaria persistente por S. aureus incrementa el riesgo de infecciones eventuales y bacteriemia. El estudio demuestra que tomar la orina como reservorio potencial de infección puede ser una estrategia efectiva de prevención.

 

Ref: UROLOG, CLMED