UROLOGIA

 

TITULO: Infección Genital por Papilomavirus Humano en Hombres

AUTOR : Partridge JM, Koutsky LA

TITULO ORIGINAL: Genital Human Papillomavirus Infection in Men

CITA: Lancet Infectious Diseases 6(1):21-31, Ene 2006

MICRO: La mayoría de las infecciones genitales por papilomavirus en hombres son asintomáticas, con predominio de HPV16 y con menor prevalencia de tipos específicos de papilomavirus humano y de anticuerpos, en comparación con las mujeres.

 

Introducción

La infección genital por papilomavirus humano (HPV) es una enfermedad de transmisión sexual frecuente. En mujeres, la relación causal entre tipos específicos de HPV y el cáncer de cérvix ha conducido al desarrollo de nuevos métodos de tamizaje para el cáncer de cuello uterino y de vacunas. En los hombres, es útil caracterizar las infecciones genitales por HPV debido a su asociación con el cáncer anogenital y las verrugas genitales y por el papel de los hombres en la transmisión de HPV a sus parejas sexuales. Por ello, los autores realizaron una revisión sobre la epidemiología de infecciones genitales por HPV en hombres.

Papilomavirus humano

El HPV es un ADN virus, del que se han identificado más de 90 genotipos mediante reacción en cadena de la polimerasa (PCR). El HPV6 y el HPV11, asociados con los condilomas acuminados o verrugas genitales y lesiones escamosas intraepiteliales de bajo grado del cuello uterino, son tipos benignos o de bajo riesgo. Otros tipos de bajo riesgo son el 40, 42, 43, 44, 54, 61, 70, 72, 81 y CP6108. Dentro del grupo de alto riesgo, y asociados con lesiones escamosas intraepiteliales premalignas de alto grado y cáncer del cuello uterino, vagina, vulva, ano y pene, se encuentran los tipos 16, 18, 31, 33, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59, 68, 73 y 82.

Patogenia

El HPV infecta preferentemente células epiteliales escamosas. Desde el punto de vista clínico, la infección por HPV en hombres varía entre la infección inaparente hasta el carcinoma de células escamosas. Son características de los cánceres por HPV genital: origen en células escamosas, detección del ADN HPV en el núcleo de las células tumorales con expresión de oncogenes virales, localización en sitios anatómicos por contacto directo, producción de anticuerpos séricos contra las proteínas E6 y E7, asociación con transmisión sexual y tasas mayores en pacientes inmunosuprimidos o con neoplasias malignas previas relacionadas con HPV.

Las verrugas genitales son enfermedades de transmisión sexual comunes asociadas con HPV6 y HPV11. En todos los hombres con verrugas genitales, la ubicación más frecuente es el cuerpo del pene. En hombres sin circuncisión el sitio más común es la porción distal del pene.

Un estudio retrospectivo en Inglaterra informó 390% de incremento en la consulta clínica por verrugas genitales desde 1971 a 1994, con un descenso de la relación hombre/mujer de 1-85/1 a 1-34/1. Algunos estudios realizados en los EE.UU. y Europa comunicaron un pico de incidencia de verrugas genitales en ambos sexos entre los 20 y 24 años.

La papilomatosis respiratoria recurrente está caracterizada por el desarrollo de lesiones verrugosas en el tracto respiratorio debido a la transmisión perinatal de HPV6 o HPV11, con una incidencia de 4 por 100 000. Los estudios de transmisión perinatal han reportado entre 1% a 79% de prevalencia de ADN HPV en lactantes. La concordancia entre las muestras obtenidas de madres y sus bebés es < 1%. Por lo tanto, el ADN HPV detectado en muestras genitales y orales de lactantes es, con mayor probabilidad, resultado de contaminación que de infección.

Las vías de transmisión no sexuales de HPV son posibles. En un estudio en hombres se detectó ADN HPV por PCR en 93% de las muestras genitales y en 64% de las muestras obtenidas de los dedos. De los hombres con muestras genitales positivas, 31% fueron positivos para el mismo tipo (HPV6) en la muestra digital.

El HPV infecta todas las regiones anogenitales y desempeña un papel importante en el desarrollo de cáncer en esta localización. Si bien el ADN HPV es detectado en la mayoría de las muestras de cáncer de cérvix, en tumores peneanos la detección de ADN HPV se encuentra entre 42% a 80%, con predominio de HPV16. La positividad para ADN HPV suele ser mayor en los tumores no invasivos que en los invasivos. Similares observaciones han sido realizadas respecto de tumores de vulva. Se ha sugerido que el tejido peneano es menos susceptible al potencial oncogénico del HPV. Una hipótesis planteada para explicar la causa de mayor incidencia de cáncer de cérvix que de cáncer peneano señala que una amplia zona de transformación en el cérvix de mujeres en edad reproductiva permite la entrada frecuente de HPV en las células metaplásicas en replicación.

En el hombre se han descrito 3 tipos de lesiones histológicamente similares con características de carcinoma in situ: la enfermedad de Bowen, la eritroplasia de Queyrat y la papulosis bowenoide. Todas tienen fuerte asociación con la infección por HPV, especialmente HPV16.

La infección por HPV se asocia con el cáncer anal y con lesiones precursoras como la neoplasia intraepitelial anal. La incidencia del cáncer de ano está en aumento, quizá por el incremento temporal en la prevalencia de las exposiciones: infección por HPV y HIV, tabaquismo, coito anal y número de parejas sexuales. En un estudio se halló que los carcinomas de células escamosas de la región anal positivos para HPV tipo 16, 18, 31 o 33, en especial los diagnosticados en hombres jóvenes, parecen asociarse con coito anal. En este estudio, 90% de los cánceres anales en mujeres, 58% en hombres heterosexuales y 100% en hombres homosexuales fueron positivos para ADN HPV correspondiente a serotipos de alto riesgo.

Varios grupos han reportado un papel causal del HPV, en especial HPV16, en el cáncer de cabeza y cuello. Un 20% de estos tumores son positivos para ADN HPV.

Como sucede con el cáncer de vulva, sólo la mitad a tres cuartos de los cánceres de pene son positivos para HPV. El cáncer de ano en hombres homosexuales es casi siempre positivo para HPV y en heterosexuales, un 60%. Estos datos sugieren que el sitio epitelial de infección y la frecuencia de la exposición parecen ser factores determinantes del riesgo de cáncer asociado con HPV en hombres. En hombres jóvenes sexualmente activos, la mayoría de las infecciones por HPV son asintomáticas e inaparentes, sólo detectadas por pruebas moleculares para ADN HPV. Estas últimas se realizan únicamente en estudios de investigación. Las opciones terapéuticas para las verrugas, las lesiones precancerosas y el cáncer por HPV son similares para ambos sexos. La elección de una opción particular como cirugía o crioterapia, depende de la localización, el tamaño, el tipo de lesión y la preferencia personal.

Detección molecular de HPV en hombres

La detección de la infección genital por HPV se realiza mediante métodos de amplificación de la señal como la captura híbrida o PCR. Las limitaciones de la primera son: incapacidad de detectar tipos específicos de HPV y falta de especificidad para determinar la presencia de infección de alto riesgo en comparación con la de bajo riesgo.

Las diversas técnicas de toma de muestras limitan las comparaciones entre estudios. La toma de muestras de células exfoliadas se realiza mediante hisopado o cepillado. La elección de los sitios genitales para la toma de muestras ha incluido diferentes combinaciones del cuerpo del pene, la cavidad del prepucio, el glande, el surco coronal, la uretra, el escroto y la región perianal.

La prevalencia de infección genital por HPV asintomática en hombres no está bien establecida. La revisión de 12 estudios entre 1991 y 2005 mostró una prevalencia de infección por HPV en hombres heterosexuales entre 3.5% y 45%. La prevalencia de tipos de HPV de alto riesgo varió entre 2.3 y 34.8%, con predominio del HPV16 y de los tipos de bajo riesgo, entre 2.3% y 23.9%. Weaver informó una prevalencia similar en estudiantes universitarios de sexo masculino y femenino de igual edad. Estudios en parejas sexualmente activas han comunicado alta frecuencia de infecciones con tipos de HPV concordantes.

El enzimoinmunoanálisis por adsorción para VLP ([virus-like particles], cápsides vacías) de HPV del suero de individuos infectados tiene una sensibilidad de 50% a 60% y alta especificidad (> 90%). La seroconversión se retrasa o no aparece en al menos un tercio de las mujeres positivas para ADN HPV. La presencia de anticuerpos no previene la infección persistente. La seropositividad no presenta una buena correlación con la detección de ADN HPV. La prevalencia de anticuerpos específicos contra HPV es menor en hombres que en mujeres, probablemente por menor carga viral, menor incidencia o duración de la infección o menor respuesta de anticuerpos.

En contraste con la gran cantidad de información sobre la incidencia y duración de la infección por HPV en mujeres, se conoce mucho menos respecto de la historia natural de las infecciones en los hombres.

Factores de riesgo para infección por HPV

Los informes respecto de los factores de riesgo para la infección por HPV en hombres son discordantes. Parece existir una asociación positiva entre frecuencia del coito e infección por HPV. El uso de profilácticos protege contra la infección.

Infección por HPV en hombres HIV positivos

Las infecciones por HPV y la infección por múltiples tipos de HPV son más comunes en hombres con infección por HIV. El HIV se asocia con mayor duración de la infección por HPV o reactivación de la infección latente en comparación con adquisición de una nueva infección. El cáncer anal por HPV aparece con mayor frecuencia en hombres HIV positivos que en los seronegativos. La presencia de múltiples tipos de HPV se asocia con progresión a mayor grado de neoplasia intraepitelial anal. La persistencia de lesiones de alto grado y la progresión a cáncer invasivo parece relacionarse con los cambios genéticos celulares y no con la inmunosupresión, por lo que el riesgo de cáncer anal no disminuye con la terapia antirretroviral de gran actividad, lo que destaca la necesidad de prevenir la infección inicial por HPV.

Prevención

Intervención conductual

Tres estudios comunicaron una asociación negativa entre el uso de profiláctico y la infección por HPV en hombres y un estudio en parejas de mujeres con neoplasia intraepitelial cervical mostró un menor tiempo medio hasta la remisión de lesiones peneanas planas en los hombres asignados a emplear profilácticos. En general, estos datos sugieren que los profilácticos confieren protección a los hombres contra la infección por HPV y lesiones asociadas.

Vacunación

La inmunización de mujeres con vacunas compuestas de VLP sintetizadas a partir de la proteína L1 de los tipos 6, 11 y 16/18 de HPV induce anticuerpos neutralizantes, previene la infección y es bien tolerada. Menos se sabe sobre la inmunogenicidad y eficacia de la inmunización en hombres. Los resultados hasta ahora son prometedores. Continúan los estudios clínicos de fase 3 en hombres y adolescentes y los resultados estarán disponibles en algunos años.

Conclusiones

La mayoría de las infecciones genitales por HPV en hombres son asintomáticas, con predominio de HPV16. En poblaciones de edad similar, la prevalencia de tipos específicos de HPV y de anticuerpos parece ser menor en hombres que en mujeres.

Con la disponibilidad de vacunas en el futuro cercano, concluyen los autores, es cada vez más importante conocer la incidencia y duración de las infecciones por HPV en hombres para desarrollar medidas de prevención que combinen inmunización y promoción de estrategias de reducción del riesgo como retraso del inicio de la actividad sexual y uso de profilácticos.

 

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