UROLOGIA

 

TITULO : Infecciones del Aparato Urinario durante el Embarazo

AUTOR : Le J, Briggs GG, McKeown A y Bustillo G

TITULO ORIGINAL: [Urinary Tract Infections during Pregnancy]

CITA : Annals of Pharmacotherapy 38(10):1692-1701, Oct 2004

MICRO : El manejo terapéutico de las infecciones del tracto urinario en el embarazo requiere seguimiento diagnóstico apropiado y el conocimiento minucioso de los agentes antimicrobianos para optimizar los resultados maternos, para garantizar seguridad al feto y prevenir complicaciones.

 

Introducción

Las infecciones del tracto urinario (ITU) son las infecciones bacterianas más comunes durante el embarazo. La susceptibilidad para su desarrollo se encuentra aumentada durante la gestación debido a los cambios hormonales y anatómicos que contribuyen a la dilatación ureteral y a la ectasia de la orina. Las ITU se clasifican, de acuerdo con el sitio de infección en bacteriuria asintomática (BAS) -si está afectada la orina-, cistitis o pielonefritis (de acuerdo con el compromiso de la vejiga o de los riñones, respectivamente). Cualquier ITU en una embarazada se considera complicada, lo que justifica el tratamiento apropiado.

La incidencia de BAS y de cistitis aguda durante la gestación es de 2% a 10% y de 1% a 4%, respectivamente. La pielonefritis es la infección bacteriana más frecuente que puede provocar complicaciones maternas y perinatales y se presenta, por lo general, al final del segundo trimestre y en el comienzo del tercero.

El objetivo de este artículo es aportar una revisión minuciosa de las ITU durante el embarazo, con descripción de la epidemiología, patogénesis, características clínicas, diagnóstico, tratamiento y prevención.

Origen de los datos

Se realizó una búsqueda a través de las bases de datos Medline (1966 a agosto de 2003) y Cochrane con las palabras clave "infección del tracto urinario", "cistitis", "pielonefritis", "bacteriuria asintomática" y "resistencia".

Patogénesis

Los cambios estructurales y hormonales predisponen a las embarazadas para el desarrollo de ITU. La uretra femenina, de 3 a 4 cm de longitud, está localizada cerca de áreas que se encuentran colonizadas por flora entérica (como la vagina y el recto). Cuando la uretra es colonizada, las bacterias pueden ascender y provocar una ITU. Las embarazadas presentan dilatación ureteral desde la sexta semana de gestación y hasta el parto. Se cree que esta dilatación se debe al incremento en los niveles de estrógenos y progestágenos, acompañada por disminución del tono de la uretra y de la vejiga, lo que contribuye a la ectasia de la orina y al reflujo vesicoureteral. La ectasia puede también ser consecuencia de la compresión mecánica que ejerce el agrandamiento uterino.

Las anormalidades del tracto urinario y la diabetes mellitus incrementan el riesgo de ITU. La incidencia (26.7%) y la tasa de recurrencia (19%) de ITU en embarazadas diabéticas son elevadas. Además, el mal control de la diabetes incrementa el riesgo de pielonefritis.

El antecedente de ITU antes del embarazo y de drepanocitosis son predictores de BAS que deberían determinarse durante la primera visita prenatal. Sin tratamiento adecuado, la BAS puede evolucionar a pielonefritis.

Las mujeres de nivel socioeconómico bajo tienen 5 veces más riesgo de padecer una ITU; otros factores de riesgo incluyen la diabetes, la adicción a drogas, el antecedente de ITU o de infección por Chlamydia trachomatis, , los trastornos neurológicos, la vejiga neurogénica, las lesiones de la médula espinal, las relaciones sexuales, la multiparidad, la edad avanzada, las anormalidades del tracto urinario, la drepanocitosis y los cálculos renales.

Microbiología

Los agentes causantes son similares en las mujeres embarazadas y en las que no lo están. Las enterobacterias representan el 90% de las ITU durante el embarazo. El germen más frecuente es Escherichia coli, con una incidencia informada de hasta 95% para la pielonefritis. Otras bacterias gramnegativas incluyen Proteus mirabilis, Klebsiella, Enterobacter, Pseudomonas y Citrobacter. También se pueden aislar, en ocasiones, cocos grampositivos como estreptococos del grupo B (EGB) y Staphylococcus saprophyticus. Si bien se informó que la incidencia de Gardnerella vaginalis y de Ureaplasma urealyticum en la orina de la vejiga es del 10% al 15% en las embarazadas, su significación clínica no es clara.

Los EGB provocan ITU en aproximadamente el 5% de las mujeres grávidas. La bacteriuria por este germen puede asociarse con ruptura prematura de membranas, parto prematuro y sepsis neonatal temprana. Es evidente la reducción significativa de la ruptura prematura de membranas y el parto prematuro en las pacientes tratadas con penicilina por bacteriuria secundaria a este microorganismo. Las embarazadas que presentan bacteriuria por este germen deberían recibir tratamiento antibiótico al momento del diagnóstico y profilaxis intraparto.

Factores de virulencia

La gravedad de la infección depende de los mecanismos de defensa del huésped y de los factores de virulencia de las bacterias. Aquellas que se pueden adherir a las superficies tienen mayor capacidad para colonizar la uretra y la vagina y ascender para provocar infección, en especial ante la ausencia de Lactobacillus spp. Estructuras bacterianas especiales (llamadas pili o fimbrias) median la adhesión del microorganismo al epitelio del tracto urinario. De hecho, entre 50% y 90% de los aislamientos de E. coli uropatógena expresan la fimbria P, la cual está asociada con pielonefritis en las mujeres adultas.

Resistencia antimicrobiana

El tratamiento de las ITU es por lo general empírico debido a que los agentes causantes y los datos disponibles de sensibilidad son predecibles. La mayoría de los agentes antimicrobianos que se emplean alcanzan concentraciones más altas en orina que en plasma.

Debido a que Escherichia coli es el germen más frecuente, es importante conocer su patrón de resistencia, aunque no se hallan disponibles datos de resistencia específicos para la población de embarazadas. En la década de 1970, la ampicilina era la droga de elección. Con el incremento de la resistencia de las cepas a este agente, la asociación trimetoprima-sulfametoxazol (TMP/SMX) se convirtió por más de dos décadas en el agente de primera línea para el tratamiento de infecciones no complicadas.

Los datos de vigilancia desde la década de 1990 indican un incremento en la prevalencia de E. coli resistente a este antibiótico y a cefalosporinas de primera generación. El factor de riesgo más importante asociado con la resistencia a este agente es su empleo actual o reciente (3 semanas o menos). Otros factores de riesgo potenciales incluyen diabetes, internación, uso actual de cualquier antibiótico y empleo de trimetoprima en los últimos seis meses, entre otros. Según los datos del National Committee for Clinical Laboratory Standards (NCCLS), el patrón de resistencia de esta bacteria informado en los EE.UU. en el 2000 fue 39% para ampicilina, 19% para TMP/SMX, 16% para cefalotina, 4% para ciprofloxacina y 1% para nitrofurantoína.

Características clínicas

La BAS tiene lugar en presencia de un recuento significativo de bacterias en la orina sin signos de infección. La cistitis presenta urgencia miccional, aumento en la frecuencia, disuria, hematuria, piuria y ausencia de datos que hagan sospechar enfermedad sistémica. La pielonefritis se asocia con síntomas sistémicos (fiebre, sensibilidad a la palpación del ángulo costovertebral -estos dos son los más comunes-, dolor en los flancos, náuseas, vómitos, escalofríos, aumento en el recuento de glóbulos blancos y, con menor frecuencia, síntomas de cistitis).

El desarrollo de ITU durante la gestación puede provocar complicaciones maternas y fetales. El riesgo de partos prematuros, recién nacidos de bajo peso y la mortalidad fetal se hallan elevadas en presencia de pielonefritis. También pueden asociarse con pielonefritis durante el embarazo la preeclampsia, la insuficiencia renal transitoria, la hipertensión inducida por el embarazo, la anemia, la trombocitopenia y la endometritis posparto. Manifestaciones graves y que pueden poner la vida de la paciente en peligro incluyen sepsis, coagulación intravascular diseminada y síndrome de distrés respiratorio.

La complicación más importante de la BAS es el desarrollo de pielonefritis. Aproximadamente de 20% a 40% de las pacientes con BAS, si no son tratadas o si no responden al tratamiento, evolucionarán a pielonefritis aguda. Por el contrario, la incidencia en pacientes sin BAS en el embarazo temprano es < 1%, por lo cual la terapéutica efectiva es esencial ya que puede disminuir significativamente su incidencia y, de esta forma, prevenir sus complicaciones.

Hasta 23% de las embarazadas pueden presentar recurrencias de la pielonefritis durante la misma gestación. La preocupación sobre estos episodios repetidos es el daño renal permanente.

Diagnóstico

El diagnóstico de BAS se basa en los resultados del laboratorio: más de 105 unidades formadoras de colonias por mililitro (UFC/ml) de bacterias en una muestra de orina recolectada del chorro medio. Sin embargo, en pacientes sintomáticas con un patógeno identificado, en particular E. coli o S. saprophyticus, un valor entre 102 y 103 puede ser un indicador más realista que los 105 tomados como parámetro estándar. El consenso de la Infectious Diseases Society of America define la cistitis como el recuento de 103 UFC/ml o mayor y pielonefritis el valor de 104 UFC/ml o más en orina recolectada del chorro medio.

El urocultivo obtenido de una micción al acecho es el gold standard para la detección de bacteriuria y no debería ser reemplazado, ya que ayuda a disminuir la contaminación con las bacterias periuretrales. Una de las desventajas del urocultivo es que requiere 24 a 48 horas para la obtención de resultados. Las pruebas rápidas de diagnóstico, como la de la estearasa leucocitaria, la tinción de Gram de la orina y la prueba enzimática Uriscreen, son alternativas al cultivo y menos costosas que este último. Sin embargo, resultan inferiores ya que necesitan una alta concentración de bacterias (generalmente más de 105 UFC/ml), lo que provoca una escasa sensibilidad y valores predictivos positivos.

La prueba con nitritos es sensible sólo a bacterias gramnegativas reductoras de nitratos en nitritos y requiere más de 4 horas de contacto con una orina que presente bacterias en altas concentraciones. Tanto esta prueba como la de la estearasa leucocitaria son menos sensibles que el examen microscópico de la orina no centrifugada con tinción de Gram. Los resultados de las pruebas rápidas deberían ser confirmados mediante urocultivo.

Búsqueda y pesquisa

Debido a que el tratamiento apropiado de la BAS puede disminuir la incidencia de pielonefritis y de complicaciones relacionadas, el American College of Obstetrics and Gynecology (ACOG) es partidario de la búsqueda rutinaria de bacteriuria con urocultivo durante todas las primeras visitas prenatales y durante el tercer trimestre. La US Preventive Services Task Force recomienda la búsqueda con urocultivo en todas las mujeres de entre 12 y 16 semanas de gestación, esperando de esta forma identificar el 80% de todas las mujeres que finalmente presentarán BAS.

Tratamiento

Las penicilinas, las cefalosporinas y sus derivados son bien tolerados, con efectos adversos autolimitados en la madre y se consideran seguros durante el embarazo. Estos agentes alcanzan concentraciones urinarias elevadas con una actividad bactericida adecuada contra los uropatógenos más frecuentes. Se recomienda el empleo de penicilina G y de ampicilina intravenosa para el tratamiento de las infecciones provocadas por EGB. Las formulaciones inyectables de cefalosporinas (cefazolina intravenosa o ceftriaxona intravenosa o intramuscular) son efectivas como terapias para la pielonefritis aguda durante la internación. Se puede realizar el pasaje a la vía oral (habitualmente con cefalexina) y continuar tratamiento ambulatorio una vez que la infección se halla estabilizada.

Los aminoglucósidos logran elevada concentración en el tejido renal y son efectivos para el manejo de la pielonefritis aguda. Existe riesgo de desarrollo de ototoxicidad fetal (daño del octavo par craneano) y de nefrotoxicidad con el empleo prolongado de esta clase de agentes. Sin embargo, se empleó gentamicina, sin informes de defectos congénitos u ototoxicidad.

Se desalienta el uso de TMP/SMX durante el primer trimestre a menos que se acompañe de 1 mg de ácido fólico diario. El aumento de la resistencia de E. coli a este agente evitó su empleo como fármaco de primera línea.

La nitrofurantoína puede utilizarse como terapia de supresión y para la prevención de la bacteriuria recurrente luego de un curso adecuado de antibióticos para la infección primaria. No hay informes que vinculen este antibiótico con defectos congénitos, aunque su fabricante no recomienda su empleo entre las 38 y 42 semanas de gestación o durante el parto en pacientes con deficiencia de la enzima glucosa-6-fosfato-deshidrogenasa a pesar de la falta de datos que la asocien con anemia hemolítica. Por lo general, su empleo es aceptable, excepto en el período cercano al término.

La clindamicina aporta una alternativa para las pacientes que sufren reacciones anafilácticas con penicilina y que tienen una infección provocada por EGB. El papel de la fosfomicina todavía es incierto ya que la experiencia en cuestiones de seguridad y eficacia durante el embarazo es limitada. Las tetraciclinas y las fluoroquinolonas no se recomiendan; las primeras porque pueden provocar decoloración de los dientes y huesos fetales y malformaciones congénitas menores. Las últimas, por el desarrollo de artropatía en animales inmaduros. No se han descrito anormalidades congénitas ni artropatías en recién nacidos humanos.

BAS, cistitis y pielonefritis

Para asegurar la adhesión de las pacientes y la tolerancia surgieron tratamientos más cortos, de duración variable, entre 3 y 10 días. El curso de antibióticos más corto que parece ser promisorio es el de 3 días para la infección inicial. Un urocultivo de seguimiento a los 10 días de completar el tratamiento es importante para asegurar una respuesta adecuada a la terapéutica de 3 días.

El manejo de la cistitis es similar al de la BAS. El tratamiento inicial es empírico y la duración debe ser de al menos 7 a 10 días ya que el riesgo de recurrencia puede ser más alto que con los regímenes de 3 días.

Para la pielonefritis, debería iniciarse tratamiento intravenoso de forma empírica hasta que la paciente se vuelva afebril durante 48 horas y disminuyan sus síntomas. Entre estos tratamientos se pueden citar la cefazolina, con gentamicina o sin ella, cefuroxima, ceftriaxona o gentamicina. Debería continuarse con antibióticos orales (por ejemplo, cefalexina) hasta completar 10 a 14 días antes de otorgar el alta hospitalaria.

El tratamiento estándar de la embarazada con pielonefritis incluye la internación durante al menos 48 horas para tratamiento antibiótico parenteral, medidas de sostén y monitoreo: está recomendada en pacientes con signos de sepsis, náuseas e incapacidad para mantener una buena hidratación por vía oral, trabajo de parto prematuro, embarazo menor de 24 semanas, temperatura mayor de 38ºC, pielonefritis recurrente y comorbilidades significativas (por ejemplo, diabetes mellitus, enfermedad renal previa, antecedentes de abuso de sustancias).

Una respuesta clínica escasa requiere evaluación adicional para la identificación de resistencia bacteriana, urolitiasis, formación de abscesos perirrenales o anomalías del tracto urinario. Deben revisarse los antibióticos empleados sobre la base de los antibiogramas.

Estudios recientes avalan el tratamiento ambulatorio en embarazadas cuidadosamente seleccionadas: las candidatas para este tipo de tratamiento son las pacientes que se encuentran en el primer o en el segundo trimestre, con buen estado de salud, y que adhieran al tratamiento. En los estudios realizados con pacientes ambulatorias se mantuvo una observación cercana durante las primeras 24 horas para asegurarse la estabilidad materna y la fetal y se administró, por lo general, ceftriaxona por vía intramuscular.

Terapéutica supresiva

Este tipo de tratamiento es importante para prevenir la reinfección o la recaída. Todas las embarazadas que presentan un episodio de pielonefritis aguda o que tienen ITU a repetición deberían recibir tratamiento supresivo luego de haber finalizado el tratamiento primario. Se deberían realizar urocultivos mensuales para monitorear la recurrencia. Esta última puede evitarse con la administración de antibióticos poscoito, en forma de única dosis o continua; los más empleados son cefalexina 250 mg y cristales de nitrofurantoína 50 mg. Como alternativa se pueden utilizar 100 mg de nitrofurantoína por vía oral y por día durante el resto del embarazo y hasta las 4 a 6 semanas posteriores.

Diversos estudios hallaron que el jugo de arándanos ayuda a prevenir las recurrencias, ya que sus componentes inhiben la adhesión de los patógenos bacterianos al uroepitelio.

Todas las embarazadas con bacteriuria por EGB deberían ser tratadas igual que las que presentan colonización por estos microorganismos, debido al riesgo de sepsis neonatal temprana y de muerte neonatal por enfermedad invasiva. El tratamiento antibiótico intraparto en mujeres que se hallan colonizadas reduce la infección neonatal. Debería administrarse de forma profiláctica 5 millones de penicilina G por vía intravenosa como dosis inicial de carga, y luego 2.5 millones cada 4 horas hasta el parto a todas las portadoras de EGB. La ampicilina es una alternativa y en las pacientes con antecedentes de alergia se puede emplear eritromicina, clindamicina, cefazolina o vancomicina, según la gravedad de la alergia.

 

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