UROLOGIA

 

TITULO : Infecciones Urinarias Durante el Embarazo

AUTOR : Delzell JE y Lefevre LM

TITULO ORIGINAL: [Urinary Tract Infections During Pregnancy]

CITA : American Family Physician 61:713-721, Feb 2000

MICRO : Las infecciones urinarias en el embarazo se asocian con importante morbilidad maternofetal, por lo que se deben diagnosticar y tratar siempre.

Las infecciones urinarias (IU) son muy habituales, representan aproximadamente el 10% de las consultas realizadas por las mujeres, el 15% de ellas tendrán una IU en algún momento de sus vidas. En las mujeres embarazadas, la incidencia de IU puede llegar al 8%. En este artículo se examina la patogénesis y bacteriología de las IU durante el embarazo. Se revisa el diagnóstico y tratamiento de la bacteriuria asintomática, cistitis aguda y pielonefritis, y el problema de las infecciones recurrentes por estreptococos del grupo B.

Patogénesis

Las mujeres embarazadas tienen mayor riesgo de IU. Iniciándose en la semana 6, y con pico entre las semanas 22 y 24, cerca del 90% de las embarazadas presentan dilatación ureteral que permanece hasta el parto (hidronefrosis del embarazo). El aumento del volumen vesical con disminución de su tono, junto con la disminución del tono ureteral, contribuyen a la estasis urinaria y reflujo vesicoureteral. Además, el aumento fisiológico del volumen plasmático durante el embarazo disminuye la concentración urinaria. Cerca del 70% de las embarazadas presentan glucosuria, que favorece el crecimiento bacteriano en la orina. El aumento de los progestágenos y estrógenos urinarios puede disminuir la capacidad del tracto urinario inferior para resistir la invasión bacteriana, lo que puede deberse al menor tono ureteral o al crecimiento selectivo de ciertas cepas.

Bacteriología

Los microorganismos responsables de IU durante el embarazo son los mismos que se encuentran en pacientes no embarazadas. Escherichia coli representa el 80% al 90% de las infecciones. También son comunes otros bacilos gramnegativos como Proteus mirabilis y Klebsiella pneumoniae. Bacterias grampositivas como estreptococos del grupo B y Staphylococcus saprophyticus son causas menos habituales de IU. Otros organismos menos comunes son enterococos, Gardnerella vaginalis y Ureaplasma urealyticum.

Diagnóstico y tratamiento

Las IU tienen tres presentaciones principales, de las que dependen el diagnóstico y el tratamiento.

Bacteriuria asintomática

Puede haber bacteriuria importante en pacientes asintomáticas, lo que aumenta el riesgo de pielonefritis. La bacteriuria significativa se define como la presencia de más de 105 unidades formadoras de colonias por ml de orina. Estudios recientes en mujeres con disuria aguda mostraron la presencia de bacteriuria significativa con menores recuentos de colonias. Esto no se ha estudiado en mujeres embarazadas y el estándar aceptado continúa siendo el mencionado. La bacteriuria asintomática es común, con una prevalencia del 10% durante el embarazo, por lo que se recomienda su búsqueda de rutina.

La bacteriuria asintomática no tratada puede llevar a cistitis sintomática en cerca del 30% de los casos y a pielonefritis en hasta el 50%. Además se asocia con mayor riesgo de retardo del crecimiento intrauterino y niños de bajo peso al nacer. La prevalencia relativamente alta de bacteriuria asintomática durante el embarazo, las consecuencias que puede tener, junto con la capacidad de evitar secuelas del tratamiento, justifican su búsqueda en mujeres embarazadas.

Se recomienda realizar cultivos de orina en la primera consulta obstétrica o durante las semanas 12 a 16 de gestación, y se debería repetir el cultivo durante el tercer trimestre.

Al tratar este problema es posible disminuir la incidencia de pielonefritis durante el embarazo. En los estudios aleatorizados, el tratamiento de las embarazadas con bacteriuria asintomática disminuyó la incidencia de nacimientos pretérmino y de niños de bajo peso.

Al realizar el análisis de rentabilidad de las evaluaciones de detección de bacteriuria vs. el costo del tratamiento de la pielonefritis se vio una disminución importante del costo total con lo primero (1 605 vs. 2 485 dólares).

La decisión de cómo detectar la existencia de bacteriuria asintomática se basa en el costo del estudio vs. su sensibilidad y especificidad. El gold standard para detección de bacteriuria es el cultivo de orina, pero es costoso y demora entre 24 y 48 horas. Se evaluó la precisión de exámenes más rápidos y se vio que si bien eran más rentables, sólo se identificaba la mitad de las pacientes con bacteriuria, en comparación con los cultivos de orina. Estas pruebas tienen mayor porcentaje de falsos negativos y un valor predictivo relativamente pobre, por lo que no son tan útiles.

Se debe tratar a las embarazadas en cuanto se diagnostica la bacteriuria. La elección del antibiótico debe basarse en los germenes más habituales, además de ser seguro para la madre y el feto. Históricamente la ampicilina era el antibiótico de elección, pero en los últimos años muchas cepas de E. coli se volvieron resistentes. Una buena alternativa es la nitrofurantoína, que logra altas concentraciones en orina. También se pueden considerar las cefalosporinas, fosfomicina y, durante los dos primeros trimestres, las sulfonamidas. Deben evitarse las fluoroquinolonas y las tetraciclinas. En general basta con 7 a 10 días de tratamiento, algunos profesionales indican tratamientos más breves. Finalizado el tratamiento, se debe repetir el cultivo.

Cistitis aguda

Se diferencia de la bacteriuria asintomática por la presencia de síntomas como disuria, polaquiuria y tenesmo vesical en pacientes afebriles, sin evidencia de enfermedad sistémica. Hasta el 30% de las personas que tienen bacteriuria asintomática presentarán cistitis sintomática.

En las embarazadas el tratamiento se suele iniciar antes de tener los resultados del cultivo. La elección del antibiótico, al igual que en el caso de la bacteriuria asintomática, debe basarse en los organismos más habituales, y se lo cambiará si es necesario al tener el resultado del cultivo y antibiograma. En la población general se vio que un tratamiento de 3 días es igual de efectivo que uno de 7 a 10 días, pero esto no se probó en las embarazadas, y es posible que haya recurrencias.

Pielonefritis

La pielonefritis aguda durante el embarazo es una enfermedad grave que puede progresar a sepsis y parto prematuro. El diagnóstico se realiza en presencia de bacteriuria acompañada de signos o síntomas sistémicos como fiebre, escalofríos, náuseas, vómitos y dolor en los flancos. Pueden o no estar presentes síntomas de infección urinaria baja (polaquiuria, disuria). Se presenta en cerca del 2% de las mujeres embarazadas, y el 23% tendrá una recurrencia.

Es importante el tratamiento precoz y agresivo para prevenir complicaciones. La internación no siempre es necesaria, pero se la indica en caso de signos de sepsis o deshidratación, vómitos, o contracciones.

En estudios comparativos de tratamiento oral ambulatorio vs. endovenoso no se vieron diferencias en los resultados, peso del recién nacido o partos pretérmino. El tratamiento se debe iniciar en forma empírica. La administración parenteral se mantendrá hasta que la paciente esté afebril, lo que suele ocurrir a las 24 a 48 horas. La principal razón de fracaso en el tratamiento es la resistencia al antibiótico. Si continúa la fiebre u otros signos de enfermedad sistémica hay que investigar la existencia de otros factores, como anomalías anatómicas o estructurales, litiasis, abscesos perinefríticos, etc.

Las pruebas diagnósticas incluyen ecografía renal o pielograma intravenoso en caso de infección persistente a pesar del tratamiento apropiado, se debe tener en cuenta que la radiación puede afectar al feto.

Infección por estreptococos del grupo B

La colonización vaginal por estos microorganismos es una de las causas de sepsis neonatal y se asocia con rotura prematura de membranas y parto prematuro. Constituye el 5% de las IU. Las embarazadas con bacteriuria por estreptococos del grupo B deben ser tratadas como portadoras y deben recibir profilaxis con antibióticos durante el parto.

Recurrencia y profilaxis

La mayoría de las IU son producidas por bacterias gastrointestinales. Aun con el tratamiento apropiado puede haber reinfección a partir del reservorio rectal. Las IU recurren en cerca del 4% al 5% de los embarazos, con riesgo de pielonefritis. Una terapia preventiva efectiva en pacientes con recurrencias es una dosis única de cefalexina o nitrofurantoína. Puede ser necesaria la evaluación urológica posparto para descartar anomalías estructurales.

Resultados

Las complicaciones maternas y fetales de las IU pueden ser graves. El 30% de las pacientes con bacteriuria asintomática no tratada presentarán cistitis aguda, y cerca del 50% tendrán pielonefritis. La bacteriuria asintomática se asocia además con retardo del crecimiento intrauterino y recién nacidos de bajo peso. Las IU se asocian a partos prematuros, hipertensión en el embarazo, anemia y amnionitis, además de haber riesgo de sepsis urinaria y pielonefritis.

En los recién nacidos, las IU se asocian con sepsis y neumonía, bajo peso al nacer y prematurez.

 

Ref : INET, SAMET, UROLOG