UROLOGIA

 

TITULO : Infecciones Graves del Tracto Urinario Superior. Urosepsis Alta

AUTOR : García Guido L y Pazo O

REVISTA : [Infecciones Graves del Tracto Urinario Superior. Urosepsis Alta]

CITA : Revista Argentina de Urología 67(4):205-211, 2002

MICRO : Las estrategias quirúrgicas e instrumentales más oportunas y agresivas son fundamentales para disminuir la elevada mortalidad asociada con la urosepsis grave.

Introducción

La infección urinaria es la entidad infecciosa más frecuente y la causa más común de bacteriemia, señalan los autores. La incidencia de infecciones graves es elevada en los pacientes internados y se asocia con insuficiencia renal terminal en el 15% al 25% de los pacientes y una tasa de mortalidad que asciende al 30% en caso de urosepsis grave. Las últimas constituyen un grupo de infecciones graves y generalizadas que asocian un foco infeccioso en el aparato urinario, un síndrome infeccioso general y un cuadro de compromiso sistémico. En la presente exposición, los autores analizan conceptos sobre urosepsis con foco infeccioso (foco séptico) en el riñón o en su periferia (urosepsis alta).

Foco séptico

Si bien el foco séptico es evidente clínicamente en la mayoría de los casos, pueden existir focos no evidentes desde el punto de vista clínico. Su acción es distante y sin vinculación bacteriana directa con el sistema en falla, por un mecanismo diferente del de la colonización bacteriana, que incluye factores hormonales, dismetabólicos, hipóxicos e inflamatorios. Las bacterias en el foco séptico producen endotoxinas con elevado poder antigénico que desencadenan la respuesta inflamatoria tisular y humoral. La liberación de citoquinas promueve trastornos de la microcirculación, aumento de la permeabilidad capilar, hipoxia periférica, disfunción mitocondrial y apoptosis. Esta cascada de procesos produce alteraciones funcionales en los parénquimas vitales comprometidos. En toda sepsis existe un tiempo variable en el que los trastornos funcionales son reversibles y las fallas sistémicas funcionan como "satélites del foco". Sin embargo, pasado este período de duración impredecible, las agravaciones parenquimatosas son independientes del foco e irreversibles. Las acciones diagnósticas y terapéuticas deben ser rápidas, oportunas y precisas sobre los sistemas comprometidos y el foco séptico.

Urosepsis altas

Las urosepsis altas son de diagnóstico más desfavorable respecto de las urosepsis bajas, con el agravante de su presentación en pacientes más jóvenes. Generalmente monobacterianas, se destacan por su rápida evolución y elevada incidencia de shock séptico. De las entidades nosológicas particulares se destaca la pielonefritis obstructiva aguda. Su incidencia se eleva hasta el 60% (98% litiásicas y 2% neoplásicas). En ocasiones es el resultado de una obstrucción asintomática que evoluciona hacia el agravamiento, fenómeno que suele observarse en riñones sanos sometidos a un régimen hipertensivo canalicular que facilita el flujo retrógrado de orina infectada. La obstrucción puede cursar sin dilatación demostrable en las primeras horas o días, con urocultivos estériles.

Diagnóstico

El diagnóstico del foco séptico alto es fundamentalmente clínico, con dolor lumbar, tumoración palpable en fosa lumbar y flanco, infiltración parietal, psoítis o síndrome peritoneal e íleo. La radiografía simple del aparato urinario puede en ciertos casos, como en la pielonefritis enfisematosa, orientar al profesional hacia tratamientos específicos. En el individuo con urosepsis, la tomografía computada es el método diagnóstico de elección, principal aporte en las diferentes etapas del diagnóstico y seguimiento del paciente séptico.

Por otra parte, el relevamiento bacteriológico puede definir el tratamiento específico luego de la terapia empírica inicial. La urosepsis grave puede presentarse como un cuadro infeccioso importante, con repercusión sobre los sistemas vitales o sin ella, con foco conocido o sugerido. El paciente también puede presentar foco "oculto" o bien varios focos infecciosos potencialmente sépticos, casos en los que los estudios por imágenes cobran más valor. La punción de cavidades es un elemento diagnóstico primordial en sujetos con varios focos infecciosos. Entre las entidades nosológicas, la pielonefritis obstructiva aguda presenta características particulares que le confieren un altísimo significado diagnóstico, pronóstico y terapéutico. Además, como parte del síndrome de repercusión multisistémica, la insuficiencia renal aguda que desarrollan los pacientes puede ser oligoanúrica, con diuresis conservada o poliúrica. El compromiso del sistema metabólico da origen a un cuadro de acidosis metabólica. La falla del sistema hematológico está asociada con anemia, leucocitosis, leucopenia y plaquetopenia. La alteración del sistema hemodinámico cursa con hiperdinamia, shock, taquicardia, hipotensión y livideces. El compromiso respiratorio genera polipnea, hipoxemia y edema pulmonar, mientras que los trastornos hepáticos incluyen ictericia, hepatomegalia y hepatalgia. Los pacientes con compromiso del sistema nervioso pueden presentar manifestaciones neuropsiquiátricas, obnubilación, coma, excitación y convulsiones. Los trastornos de la hemostasia incluyen defectos de la coagulación, aumento de la agregación plaquetaria y hemólisis. Finalmente, estos pacientes también pueden experimentar sangrado en el aparato digestivo y gastritis erosiva.

Bacteriología

Generalmente son infecciones monobacterianas (65%), con detección de hasta 2 gérmenes en el 20% de los casos y resultados negativos en el 15%. Los autores destacan la escasa o nula participación de gérmenes anaerobios, incluso en casos asociados con la producción de gas. Escherichia coli es el patógeno más frecuente, seguido por Klebsiella y una miscelánea de gérmenes intrahospitalarios.

Pronóstico

El pronóstico es fundamentalmente clínico, y su correcta evaluación permitirá tomar las medidas adecuadas en el momento oportuno. La presencia de shock duplica el riesgo de muerte. Otros factores de mal pronóstico incluyen el compromiso de 3 o más sistemas, hipertermia, leucopenia persistente, insuficiencia renal progresiva, hipoxemia refractaria y la existencia de patologías asociadas. El pronóstico de la urosepsis mejoró en los últimos años debido al mayor conocimiento de su etiopatogenia y fisiopatología, sumado a los avances en los métodos de diagnóstico por imágenes y la antibioticoterapia. Sin embargo, todavía no fue posible la disminución de la mortalidad, del 30% en el caso de urosepsis graves.

Tratamiento

Conceptualmente, son emergencias médico-quirúrgicas que requieren un equipo multidisciplinario. El urólogo debe participar activamente en las medidas primarias de reanimación, en el control del foco séptico y las eventualidades quirúrgicas. Los autores consideran que la evolución del shock séptico dependerá de la experiencia del especialista, su detección precoz y el continuo control del paciente. Entre los objetivos terapéuticos, la prioridad fisiopatológica incluye el tratamiento de los sistemas vitales comprometidos y el inicio de la terapia antibiótica específica. Simultáneamente debe encararse el tratamiento del foco séptico y la prevención de las complicaciones evolutivas y de las secuelas. Las medidas de soporte vital comprenden el mantenimiento de una vía aérea permeable, asistencia respiratoria, apoyo hemodinámico y corrección de las alteraciones metabólicas. Este es uno de los aspectos que contribuyó más al pronóstico de estos enfermos, dado que el mayor conocimiento de la fisiopatología del shock ha sido la base para el desarrollo de nuevas drogas inotrópicas y de instrumental diagnóstico y terapéutico.

Por otra parte, en el tratamiento antibiótico empírico es preferible la monoterapia con el empleo de un agente bactericida de administración intravenosa. De no contar con la bacteriología, el médico deberá guiarse por los antecedentes del paciente, la clínica y la posibilidad de infección intrahospitatalria. En el caso de patógenos extrahospitalarios los autores se inclinan por las quinolonas de cuarta generación o las cefalosporinas de tercera generación, mientras que en caso de agentes intrahospitalarios recomiendan cefalosporinas de tercera generación o los carbapenémicos. La infección por bacilo piociánico requiere el empleo de imipenem, ceftazidima o amikacina. La infección por enterococos debe ser tratada con ampicilina e inhibidores de ß-lactamasas o ciprofloxacina.

En otro orden, ante el paciente que no mejora rápidamente hay que replantearse la conducta quirúrgica en relación con el foco. Los autores destacan que una de las principales causas de defunción en estos casos se debe a la omisión o a la demora en la definición de la conducta quirúrgica. Las posibilidades terapéuticas comprenden el drenaje percutáneo de cavidades renales infectadas o la remoción quirúrgica del foco. Sin embargo, el drenaje percutáneo puede retrasar conductas más radicales ante una falsa impresión de mejoría o tener un mal funcionamiento.

Por otra parte, la indicación de nefrectomía depende de la gravedad del cuadro y no de la entidad nosológica renal. La nefrectomía está indicada en caso de sepsis de extrema gravedad inicial con riesgo inminente de muerte, falta de respuesta a las medidas iniciales de reanimación intensivas, shock refractario a los inotrópicos, agravación posterior a mejoría inicial, desmejoría luego del drenaje urinario o de una colección y riñón inviable. La oportunidad quirúrgica no debe prolongarse más de 4 horas de una reanimación insatisfactoria.

Conclusiones

El pronóstico de la urosepsis alta es fundamentalmente clínico, destacándose la presencia de shock y el compromiso de varios órganos o sistemas como factores de mal pronóstico. Las estrategias quirúrgicas oportunas y agresivas son claves en la disminución de la elevada mortalidad asociada con la urosepis, finalizan los autores.

 

Ref : INET, SAMET, UROLOG, INFECTO, CLMED