UROLOGIA
TITULO : Estado Actual de la Robótica en la Laparoscopia Urológica
AUTOR : Gettman MT, Blute ML, Peschel R y Bartsch G
REVISTA : [Current Status of Robotics in Urologic Laparoscopy]
CITA : European Urology 43:106-112, 2003
MICRO : La robótica puede convertirse en una herramienta muy útil en la laparoscopia urológica, disminuir la curva de aprendizaje y posibilitar las cirugías a distancia.
Introducción
En los últimos 10 años la laparoscopia revolucionó la urología, si bien muchas técnicas aun son más difíciles de realizar que a cielo abierto. Además, la laparoscopia convencional tiene limitaciones de maniobrabilidad, visibilidad, destreza y sensaciones táctiles. Los robots que mejoran el desempeño operativo pueden aumentar el uso y la precisión de la laparoscopia, y disminuyen a su vez la curva de aprendizaje.
Los robots son cada vez más utilizados en urología. Son capaces de realizar tareas con rapidez y precisión, no se fatigan y son más rentables. De cualquier manera, su función continúa siendo influida por factores humanos. Recientemente se comenzaron a usar robots mejoradores de desempeño.
En esta revisión se comparan las características de los robots disponibles, sus ventajas y limitaciones, las aplicaciones clínicas y su futuro.
Dispositivos robóticos
Manipuladores endoscópicos
El sistema endoscópico automatizado para posicionamiento óptimo (SEAPO) fue diseñado para manipular el laparoscopio. Utiliza un brazo mecánico con 6 grados de libertad (GDL) montado en la mesa de operaciones. Se controla con pies, manos y voz. Para mayor seguridad el mecanismo se interrumpe en caso de aplicarse una fuerza superior a 5 libras. En urología se lo utilizó para procedimientos de ureterolisis, disección de nódulos linfáticos, nefrectomía y pieloplastia. Se comprobó que mantiene una imagen estable y elimina la necesidad de un ayudante. Su empleo no aumentó el tiempo ni el costo operativo. El equipo puede ser manejado a muchos kilómetros de distancia con propósitos instructivos.
Sistemas robóticos master-slave
Se evaluó un sistema con 4 GDL que usa imágenes tridimensionales e instrumentos quirúrgicos intercambiables en dos brazos mecánicos. Otro sistema funciona con imágenes bidimensionales, pero retroalimentación táctil. Aún queda mucho por investigar. Con estos sistemas, el cirujano maneja los brazos mecánicos a la distancia. Su objetivo es aumentar la precisión y disminuir la curva de aprendizaje.
Robots comercialmente disponibles
El robot Zeus es un sistema master-slave que consiste en una unidad de control, dos brazos mecánicos, y un SEAPO. Los modelos estándar tienen 2 GDL, pero los nuevos tienen 5. Puede utilizar un sistema de imágenes bidimensionales o tridimensionales. Su ventaja es que al estar los componentes montados en la mesa de operaciones se simplifican los ajustes robóticos relacionados con el paciente; su diseño abierto facilita la comunicación con los asistentes. Por otro lado, si bien la capacidad de movimiento del sistema estándar, al tener sólo 2 GDL, no varía mucho respecto de instrumentos laparoscópicos comunes, es posible adaptar éstos al Zeus. Requiere una gran inversión inicial.
Otro sistema disponible es el Da Vinci, que tiene dos brazos robóticos, una cámara, imágenes tridimensionales y una unidad de control. Los instrumentos tienen limitada posibilidad de reutilización, pero fueron diseñados para imitar los movimientos de la muñeca gracias a los 6 GDL y la prensión. Se controla a distancia. La desventaja es que carece de retroalimentación de fuerza, requiere mayor instalación, la comunicación intraoperatoria no es tan efectiva y es costoso.
Factores técnicos
El posicionamiento de los puertos es crítico para el buen funcionamiento del robot. En general, éste debe estar ubicado para las tareas operativas más complicadas (sutura intracorpórea por ejemplo). Con el sistema Da Vinci, los trócares están ubicados al menos a 7 cm del brazo que sostiene la cámara para evitar colisiones; la maniobrabilidad aumenta si este brazo y el mecánico están en un ángulo de 90º. Con el mismo principio, el Zeus puede ser posicionado para un funcionamiento óptimo, y de hecho existen protocolos que lo establecen.
Existen limitaciones de movilidad dadas por un espacio quirúrgico muy pequeño, o por paredes abdominales muy gruesas, especialmente con el sistema Da Vinci.
La instalación de los sistemas puede consumir mucho tiempo. Una habitación lo suficientemente grande puede facilitar la tarea, permitiendo la alineación del robot antes del ingreso del paciente al quirófano.
Los ayudantes son muy importantes para el correcto funcionamiento del robot: serán los encargados de cambiar los instrumentos que se requieran, y de ayudar en las tareas que se están llevando a cabo (tracción, hemostasia, succión, etc.), especialmente cuando se requieren instrumentos laparoscópicos no robóticos. Además, estarán rápidamente disponibles si es necesario convertir a laparotomía.
Existe una curva de aprendizaje, si bien debería ser menos pronunciada que en el caso de la laparoscopia.
Aplicaciones laparoscópicas
Renales y adrenales
Los robots se han utilizado para intervenciones en el tracto urinario superior: nefrectomías abiertas, cierre de cistotomías, y ureterureterostomías. No se observaron complicaciones, si bien los tiempos quirúrgicos fueron superiores. En modelos animales también se realizaron nefrectomías y adrenalectomías laparoscópicas telerrobóticas: los tiempos quirúrgicos y la curva de aprendizaje fueron más favorables con el sistema Da Vinci que con el Zeus. En seres humanos no hay hasta el momento mucha experiencia en telerrobótica para nefrectomías.
También ha sido explorada la pieloplastia laparoscópica telerrobótica, sin que se registraran diferencias en el tiempo operatorio, tiempo de sutura, o número de puntos de sutura al comparar el procedimiento tradicional con el robótico. En humanos se informó que el procedimiento es realizable en caso de obstrucción de la unión ureteropélvica.
Se ha descrito la realización de un trasplante renal con la asistencia del sistema robótico Da Vinci, con buenos resultados. Los autores sugieren que la cirugía robótica asistida a cielo abierto podría ser útil en aquellos casos de pacientes con alto riesgo de transmisión de infecciones por sangre (HIV positivos o con hepatitis).
Próstata
Dada la dificultad de la prostatectomía radical laparoscópica, la telerrobótica atrajo gran interés entre los urólogos. En el caso de disección de ganglios, los tiempos operativos fueron más prolongados con el sistema Zeus que con el procedimiento estándar.
Respecto del sistema Da Vinci, se informó que es al menos tan eficaz como el procedimiento tradicional para realizar las prostatectomías radicales. Si bien existe una curva de aprendizaje, ésta es menos pronunciada que para el procedimiento laparoscópico estándar. Si bien el tiempo operatorio total es superior con la asistencia del sistema Da Vinci, el tiempo requerido para la anastomosis vesicouretral fue inferior.
Vejiga
Se informó la realización de cistectomía laparoscópica y neovejiga ileal asistida por el sistema Da Vinci. El robot facilitó la sutura intracorpórea de la anastomosis uretral, neovejiga, y anastomosis ureteroileales. La continuidad intestinal fue restablecida a través de una minilaparotomía. Los procedimientos realizados con el sistema Zeus requirieron más tiempo quirúrgico, si bien el resultado final es comparable al del Da Vinci.
Futuro
La cirugía telerrobótica ha sido diseñada para simplificar las tareas laparoscópicas para los cirujanos sin experiencia en laparoscopia. Hasta el momento se desconoce si esta meta ha sido lograda. Al unir la robótica con las telecomunicaciones, tecnologías computarizadas y realidad virtual pueden mejorar las futuras generaciones de robots.
En el futuro se podrá contar con robots que aporten más sensaciones táctiles, con instrumentos más pequeños y especializados para el tracto urológico, capaces de navegar en forma independiente por el tracto genitourinario, o con robots "cirujanos" y "asistentes" a la vez, así como sistemas basados en inteligencia artificial.
Ref : INET, SAMET, UROLOG, CIRUG