UROLOGIA

 

TITULO : Infección intrahospitalaria del tracto urinario

AUTOR : Kalsi J, Arya M, Wilson P y Mundi A

REVISTA : [Hospital-acquired urinary tract infection]

CITA : Internal Journal of Clinical Practice 57(5):388-391, Jun 2003

MICRO : Las infecciones urinarias intrahospitalarias tienen significativa morbilidad y se asocian fundamentalmente con el uso de catéteres. Las medidas preventivas basadas en la higiene y la educación del personal de salud son cruciales para lograr su control.

Introducción

El 10% de los pacientes hospitalizados adquiere una infección, el 40% de las cuales corresponde a infección del tracto urinario (IU). La morbimortalidad que ocasiona contribuye al aumento de los costos hospitalarios. Este trabajo analiza los factores causales y las medidas preventivas en relación con la IU nosocomial.

Grupos de individuos de alto riesgo

Entre los individuos con alto riesgo de adquirir IU intrahospitalaria se encuentran los portadores de sondas permanentes, los sometidos a manipulaciones urológicas, los hombres mayores con internaciones prolongadas y los pacientes con enfermedades sistémicas debilitantes.

El cateterismo uretral se practica en hasta 25% de internados, y el 80% de las IU nosocomiales se atribuyen al cateterismo del tracto genitourinario. La capa mucosa entre el catéter y la uretra es la puerta de entrada principal de los microorganismos en la vejiga cuando se emplea un sistema de drenaje cerrado. Es más, la colonización del meato uretral con patógenos potenciales antes de la cateterización incrementa la probabilidad de infección. El principal factor de riesgo para la aparición de una infección asociada con sondaje permanente es la duración de la cateterización. En efecto, el riesgo de infección con una sola cateterización es de 1-2%, asciende al 10-40% en los pacientes con sistemas de drenaje cerrados por al menos 7 días, mientras que se aproxima al 100% en aquellos con cateterización a largo plazo (> 30 días). La cateterización a corto plazo en general produce bacteriuria, que desaparece una vez que el dispositivo es removido, y no requiere antibióticos. Los episodios febriles se asocian con cateterización prolongada; si bien su incidencia es baja, provocan morbilidad moderada a alta. La mayoría se debe a pielonefritis, aunque en los hombres pueden ser secundarios a uretritis, prostatitis y epididimitis. La progresión es más probable en pacientes debilitados, con el consiguiente riesgo de bacteriemia, septicemia, insuficiencia renal y muerte. Los individuos con IU relacionada con cateterismo tienen tasas de mortalidad hasta 3 veces mayor en comparación con los no infectados. Las implicaciones financieras son aumento (en promedio, más de 2.5 días) de la estadía hospitalaria, costos de investigación y de tratamiento antibiótico y pérdidas potenciales de horas laborales. La manipulación urológica (excepto la cateterización) comprende el 4% de las IU nosocomiales y abarca a la cistoscopia, la evaluación urodinámica y la biopsia prostática. El uso profiláctico de antibióticos reduce el riesgo. En un trabajo reciente, el 47.7% de las infecciones hospitalarias en los ancianos se atribuyeron a IU comparados con el 27.5% de las infecciones del tracto respiratorio bajo. Las personas mayores son más propensas a tener catéteres, anomalías urológicas anatómicas o funcionales y otras comorbilidades, lo que explica su mayor incidencia de IU nosocomiales. La aparición de una IU en este tipo de pacientes constituye una complicación grave asociada con morbimortalidad significativa, por lo cual la cateterización debe evitarse a menos que sea absolutamente necesaria. Los huéspedes inmunocomprometidos con enfermedades sistémicas tienen riesgo incrementado de adquisición de infecciones intrahospitalarias. Un ejemplo son los diabéticos, ya que la patología microvascular interrumpe el metabolismo celular, las concentraciones elevadas de glucosa empeoran los mecanismos de defensa locales y la neuropatía lleva a la disfunción vesical (vaciamiento incompleto y aumento consiguiente de la manipulación urológica). La etiología en estos individuos comprende a patógenos inusuales como Candida spp y las IU pueden provocar complicaciones graves como cistitis y pielonefritis enfisematosas.

Agentes etiológicos

Los microorganismos responsables de las IU provienen de la flora intestinal endógena del paciente. Sin embargo, los bacilos gramnegativos en la flora fecal pueden derivar de un sitio húmedo del ambiente hospitalario como palanganas o alimentos homogeneizados de la cocina. Las bacterias gramnegativas causan el 80% de las IU intrahospitalarias (especialmente Escherichia coli), aunque los microorganismos grampositivos (estafilococos y enterococos) constituyen patógenos potenciales reemergentes. Otros agentes causales incluyen: Proteus, Klebsiella, Pseudomonas aeruginosa, Enterobacter, Serratia marcescens y Candida albicans provocan hasta el 10% de las IU en unidades de cuidados intensivos, la mayoría de las cuales se asocia con complicaciones. Los huéspedes inmunocomprometidos presentan IU por microorganismos atípicos tales como Micobacterium tuberculosis, Nocardia asteroides, Salmonella spp o papovavirus. Las IU causadas por Serratia spp, Klebsiella spp y P. aeruginosa presentan las tasas más altas de septicemia y muerte. La mayoría de los pacientes, incluso aquellos con cateterizaciones cortas, se infectan por un único organismo, mientras que los sometidos a cateterizaciones prolongadas (> 30 días) a menudo tienen dos o más patógenos simultáneamente (infección polimicrobiana). Estas últimas son difíciles de tratar mientras el catéter permanezca colocado, ya que se convierte en un reservorio bacteriano.

Antibióticos y resistencia bacteriana

La colonización intestinal con cepas resistentes de bacilos gramnegativos tiene lugar por lo común con el aumento de la estadía hospitalaria y el uso previo de antibióticos. Una vez que ocurre la autoinfección, hay incremento en la incidencia de infecciones cruzadas. Se observa alta resistencia a drogas en los patógenos nosocomiales, donde la mayoría de los gérmenes gramnegativos y grampositivos son productores de ß lactamasas (hasta el 93%). Estos microorganismos hidrolizan el anillo ß lactámico de una amplia variedad de antibióticos tales como penicilinas y cefalosporinas. La resistencia a ampicilina y cefalexina pasó de 20% a 40% en EE.UU. en la última década, mientras que la de trimetoprima ronda el 18% a 22% Esto llevó a la utilización de antibióticos alternativos, de amplio espectro, mientras se esperan los resultados de sensibilidad de los cultivos. Entre los antibacterianos disponibles para el tratamiento de las IU intrahospitalarias se encuentran: aminoglucósidos, cefalosporinas de segunda y tercera generación, y quinolonas. Los aminoglucósidos (gentamicina, tobramicina, amikacina y netilmicina) inhiben la síntesis proteica bacteriana, son bactericidas y su actividad se dirige contra los organismos aeróbicos gramnegativos y Staphilococcus aureus. Son de elección en la septicemia por gramnegativos. Sin embargo, hay un estrecho margen entre la toxicidad y la terapéutica, por lo cual deben monitorearse sus niveles regularmente para evitar la nefrotoxicidad u ototoxicidad. Hay evidencias que indican que la resistencia a estos antibióticos se ha mantenido constante a lo largo del tiempo. Las cefalosporinas de segunda generación (cefuroxima) y de tercera generación (cefotaxima y ceftazidima) son resistentes a algunas ß lactamasas. Las de tercera generación presentan excelente actividad frente a la mayoría de las bacterias gramnegativas e IU nosocomiales resistentes a las penicilinas más antiguas, cefalosporinas y algunos aminoglucósidos. Ceftazidima tiene buena actividad contra Pseudomonas. Algunas de las cefalosporinas de tercera generación se asociaron con hemorragia secundaria a hipoprotrombinemia, la cual puede prevenirse con la administración simultánea de vitamina K. Las quinolonas (ciprofloxacina y norfloxacina) presentan actividad contra los microorganismos gramnegativos, incluso Pseudomonas. Alcanzan buenos niveles tisulares luego de la administración oral (disponibilidad 70-80%), con adecuada penetración en los líquidos corporales y los órganos involucrados como riñón, vejiga y próstata.

Prevención de las IU nosocomiales

Las políticas de control de infecciones son importantes para limitar el número de IU intrahospitalarias, mediante la educación para una práctica segura. La utilización de catéteres debe restringirse a individuos cuidadosamente seleccionados. Si la cateterización es inevitable, el catéter debe ser removido lo más pronto posible. Mientras está colocado es necesario tener en cuenta la higiene y el empleo de sistemas de drenaje cerrados. En efecto, la cateterización debe realizarse por medio de una técnica aséptica y un equipamiento estéril. Deben limpiarse los detritos y secreciones de la superficie metálica en forma regular. Es crucial el lavado de manos del personal de salud antes y después de la manipulación de los catéteres para reducir la infección cruzada. El uso rutinario de antibióticos en la cateterización puede llevar a la emergencia de cepas resistentes, por lo cual sólo deben usarse en pacientes con alto riesgo de urosepsis. Se recomienda el empleo de sistemas de drenaje estériles, cerrados y continuos para evitar las IU. Los componentes básicos de estos dispositivos incluyen el catéter, un tubo colector preconectado, una bolsa de drenaje y una válvula para el vaciado. Entre las características importantes de este sistema se encuentran: la seguridad de contar con un flujo adecuado, un mínimo número de partes y que la bolsa de drenaje puede vaciarse fácilmente. Como alternativas a la cateterización uretral se mencionan los catéteres protegidos y el cateterismo intermitente. Los catéteres suprapúbicos presentan morbilidad asociada con su colocación, pero no aumentan el riesgo de infección comparados con las sondas uretrales.

Alternativas futuras

Las áreas bajo investigación incluyen la utilización de catéteres impregnados con agentes antimicrobianos como quinolonas o gluconato de clorhexidina u otros componentes como óxido de plata, para intentar inhibir la infección ascendente. En un ensayo reciente, el empleo de catéteres cubiertos con hidrogel de plata redujo las IU nosocomiales en 45%.

Conclusión

Las IU intrahospitalarias tienen significativa morbilidad y se asocian fundamentalmente con la cateterización. El problema puede controlarse mediante el uso de sistemas de drenaje cerrados y la educación del personal de salud en la manipulación de los dispositivos.

 

Ref : INET, SAMET, UROLOG, INFECTO, CLMED