UROLOGIA

 

TITULO : "Glomerulonefritis Aguda"

AUTOR : Vinen CS , Oliveira DB

CITA : Postgraduate Medical Journal 79(930):206-213, 2003

REVISTA : [Acute Glomerulonefritis]

MICRO : Las glomerulonefritis son una importante causa de insuficiencia renal que se inicia con algún estímulo que conduce a eventos inflamatorios y fibróticos comunes.

 

RESUMEN

Introducción

La glomerulonefritis (GN) es una causa importante de deterioro de la función renal y constituye el 10% al 15% de los casos de insuficiencia renal terminal en EE.UU. Su patogenia involucra inflamación intraglomerular y proliferación celular con deterioro renal secundario. El diagnóstico precoz es vital porque los pacientes pueden perder la función renal rápidamente si no son tratados con urgencia. Se piensa que la respuesta inflamatoria es autoinmune y es seguida por el desarrollo de fibrosis.

Esto continúa con la activación de la cascada de la coagulación (con depósito de fibrina) y del complemento (con quimiotaxis y lisis celular), y con la producción de citoquinas proinflamatorias. La proliferación celular de células parietales epiteliales en los espacios de Bowman, junto con el aflujo de células inflamatorias, resulta en la formación de semilunas glomerulares. La liberación de citoquinas lleva a activación de las células glomerulares con proliferación celular, sobreproducción de proteasas y oxidantes, y depósito de matriz extracelular con subsecuente fibrosis. Hay un fallo en la apoptosis. En la fase crónica, las alteraciones hemodinámicas llevan a hiperfiltración e hipertensión intraglomerular, con esclerosis glomerular y daño intersticial crónico. Así, un proceso inflamatorio y potencialmente reversible puede progresar a fibrosis y cicatrización irreversibles.

Para entender la histología de la GN es necesario revisar la estructura básica del riñón normal. Los cambios inflamatorios, proliferativos y fibróticos pueden afectar células específicas, o pueden producir cambios más globales con patrones particulares. Las biopsias de riñón son importantes para el diagnóstico y pronóstico, al permitir diferenciar los daños agudos reversibles del riñón cicatrizal no viable, que no justifica el riesgo de una terapia potencialmente tóxica.

GN endocapilar posinfecciosa

El mejor ejemplo es la GN posestreptocócica. Suele verse en niños luego de un episodio de faringitis o de infecciones dérmicas producidas por un estreptococo ß-hemolítico. En los niños más afectados, la presentación es con el clásico cuadro de nefritis con párpados hinchados, edema facial, hipertensión y orina oscura con hematuria y proteinuria miscroscópica.

Los antígenos (Ag) estreptocócicos se depositan en el glomérulo durante la infección. La respuesta de anticuerpos (Ac) por el huésped lleva a la formación de complejos inmunes, lo que altera la permeabilidad de la membrana basal glomerular (MBG) y permite el depósito de complejos inmunes preformados. Además, los Ag estreptocócicos pueden reaccionar en forma cruzada con estructuras glomerulares o pueden activar el complemento, con atracción de células inflamatorias. Los depósitos inmunes inician una GN proliferativa difusa que afecta especialmente a las células mesangiales y endoteliales. La inmunofluorescencia muestra C3 en el mesangio y a lo largo de las paredes capilares, junto con IgG. La serología puede mostrar aumento de los títulos de Ac antiestreptolisina, pero su ausencia no excluye el diagnóstico.

GN mesangioproliferativa/nefropatía IgA

La nefropatía IgA es la más común de las GN. Se presenta en la segunda y la tercera décadas de vida y es más frecuente en hombres. La enfermedad muestra una variación geográfica importante y es más habitual en la costa oeste del Pacífico y en Asia. Es rara en personas de raza negra.

La nefropatía por IgA es la clásica GN mesangioproliferativa, en la que la proliferación celular puede ser difusa o focal. La reacción Ag-Ac ocurre en forma sistémica, con atrapamiento de complejos en el riñón. La inmunofluorescencia muestra depósito paramesangial de IgA, junto con componentes de la vía alterna del complemento, mientras que en la microscopía electrónica se observan depósitos densos mesangiales. Hay niveles elevados de IgA en sangre, pero el complemento es normal.

Púrpura de Henoch-Schönlein

La lesión renal es casi idéntica a las formas más graves de nefropatía por IgA, sumada a manifestaciones sistémicas: erupción purpúrica que afecta los miembros inferiores, artritis o artralgias, y dolor abdominal (en ocasiones con proctorragia).

La enfermedad es más frecuente en personas de menos de 20 años. El compromiso renal puede no estar presente desde un inicio, pero su incidencia aumenta con el tiempo. Si bien la hematuria y la proteinuria son la presentación más habitual, 8% presentan nefritis aguda y hasta 29% pueden combinar características nefríticas y nefróticas. Los pacientes tienen complejos inmunes circulantes con IgA, con depósito en mesangio y paredes capilares. Hay semilunas glomerulares y depósitos de fibrina, así como necrosis capilar y vasculitis leucocitoclástica.

 

GN rápidamente progresiva (GNRP)

Es la forma más grave de GN, ya que puede llegar a destruir la función renal en días. Sus causas son heterogéneas pero tienen en común el hallazgo histológico de semilunas extensas (proliferación de células epiteliales parietales y fagocitos mononucleares con fibroblastos en la cápsula de Bowman) que afectan más del 50% de los glomérulos. Sus causas pueden ser divididas en 3 categorías con diferente presentación, tratamiento y prognosis.

La GN pauciinmune causada por vasculitis de pequeños vasos es el 50% de los casos de GNRP. La enfermedad puede limitarse al riñón o asociarse con inflamación sistémica diseminada. La poliangeítis microscópica presenta vasculitis cutánea (púrpura palpable), neurológica (mononeuritis múltiple), o gastrointestinal, así como insuficiencia renal, con síntomas pulmonares en 50% de los casos. En contraste, en la granulomatosis de Wegener predominan los síntomas pulmonares. La biopsia muestra GN proliferativa focal o difusa con semilunas. Serológicamente, esta enfermedad se relaciona en 90% de los casos con el hallazgo de Ac citoplasmáticos antineutrofílicos (ANCA).

La enfermedad de Ac antiMBG constituye el 10% al 20% de los casos de GNRP. El compromiso pulmonar es más frecuente en los pacientes jóvenes (enfermedad de Goodpasture). Esta enfermedad es causada por Ac que se unen al colágeno de las membranas basales del pulmón y riñones. La histología puede mostrar GN focal segmentaria con necrosis e inflamación intersticial, que progresa con rápida aparición de semilunas, todas en el mismo estadio evolutivo. La inmunofluorescencia muestra el depósito lineal de Ac IgG a lo largo de la MBG.

El 30% al 40% de las GNRP son debidas a un grupo heterogéneo de condiciones en las que el daño renal se asocia a depósito de complejos inmunes u otra causa de daño a la MBG, como la hipertensión acelerada.

GN mesangiocapilar

También conocida como GN membranoproliferativa. Es infrecuente y comúnmente se presenta como un síndrome nefrótico. La enfermedad puede ser subdividida en tipos I y II. El tipo I tiene algunas características de la nefritis lúpica, y un cuadro histológico similar puede verse en la endocarditis y shunts arteriovenosos infectados. En el tipo II, los pacientes pueden presentar lipodistrofia parcial asociada.

Un proporción significativa de GN mesangiocapilares tipo I, previamente consideradas idiopáticas, se vieron en asociación con hepatitis C crónica (especialmente en Japón). La enfermedad renal se presenta en el contexto de las crioglobulinemias.

El tipo I idiopático se asocia con activación de la vía clásica del complemento (con bajas concentraciones de C4), mientras que en el tipo II se ve la activación de la vía alterna, con bajos niveles de C3 y presencia de factor nefrítico C3.

La patogenia es desconocida, pero se piensa que involucra proliferación celular intensa, especialmente a nivel del mesangio. Hay expansión mesangial con depósito capilar de C3, y de inmunoglobulinas en el tipo I. La diferenciación se realiza por microscopía electrónica: en el tipo I se ven depósitos inmunes subendoteliales en la MBG, mientras que en el tipo II se ven depósitos intramembranosos densos en la MBG, tubular y vascular.

Nefritis lúpica

El compromiso renal puede presentarse con proteinuria, hematuria, síndrome nefrótico, o nefritis aguda. Más que en cualquier otra GN, en el lupus la nefritis puede cambiar durante la evolución, por lo que se requiere biopsia ante cada nuevo episodio.

La patogenia es en parte debida al depósito de complejos inmunes, que se producen en forma sistémica o in situ, y activan la cascada de la inflamación.

Se ve GN aguda en pacientes con lupus y GN proliferativa focal o difusa. En la nefritis lúpica clase III (GN proliferativa focal) hay proliferación mesangial y endocapilar en menos de 50% de los glomérulos. Los pacientes tienen hematuria y proteinuria. El síndrome nefrítico y el deterioro renal suelen presentarse en pacientes con GN proliferativa difusa clase IV, donde la proliferación afecta a más del 50% de los glomérulos con necrosis y formación de semilunas. Los depósitos subendoteliales engruesan la membrana basal. La inmunofluorescencia muestra depósitos glomerulares extensos de IgG, IgA, IgM y complemento.

Tratamiento de las GN

El tratamiento específico tiene como objetivo prevenir y revertir la inflamación glomerular, preservando la función renal. Son tratamientos muy tóxicos que se basan en la supresión del sistema inmune. Es necesario diferenciar los pacientes que no tienen posibilidad de recuperar la función renal en forma espontánea, de aquellos en quienes la toxicidad se justifica por la potencial reversibilidad de la condición.

Con respecto a las terapias de apoyo, éstas incluyen el control de la presión arterial, el uso de diuréticos, y el control de la hipercalemia, uremia y sobrecarga de líquidos.

En la mayoría de las GN posestreptocócicas, en que la inflamación resuelve espontáneamente, las terapias de apoyo serán suficientes. La creatinina retorna a los niveles normales a las 4 semanas, pero la hematuria puede persistir por meses y la proteinuria por años.

Como se desconocen las causas de la nefritis IgA, su tratamiento es complicado. En los pacientes que presentan hematuria microscópica aguda con función renal y presión arterial normal, el control general puede ser suficiente. En los que tienen un curso más acelerado, es vital el control de la presión y el manejo cuidadoso de los fluidos. La presencia de inflamación aguda en la biopsia justifica el uso de inmunosupresores. En la fase crónica es importante el uso de inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina en pacientes con proteinuria.

La GNRP puede destruir en forma irreversible la función renal en días. Esto justifica el uso de terapias tóxicas. En la enfermedad de Ac antiMBG se usan altas dosis de corticoides y ciclofosfamida. Se realiza recambio de plasma en un intento por eliminar los Ac existentes. En la vasculitis renal se suele intentar igual régimen de tratamiento. El pronóstico de las GNRP ANCA positivas es más favorable que el de la enfermedad de Ac antiMBG. La prognosis en las GNRP por complejos inmunes está determinada por el nivel de inflamación glomerular y el tratamiento es dirigido a la patología de base.

En el caso de las GN mesangiocapilares, es importante el control de la presión. Se intenta limitar la activación plaquetaria asociada con la proliferación celular con el uso de aspirina y dipiridamol. El tipo II responde poco a la terapia convencional.

La GN mesangiocapilar asociada con hepatitis C es de tratamiento difícil. Si se considera que se debe a la formación de complejos inmunes por los virus, será necesario controlar la carga viral con interferón alfa y ribavirina. Si el daño renal es más severo, deberán usarse inmunosupresores (con el riesgo de reactivación viral).

El tratamiento de la nefritis lúpica también es complicado. Como afecta a mujeres jóvenes, se debe evaluar el riesgo de enfermedad renal con la infertilidad asociada con los regímenes inmunosupresores. Las biopsias renales son importantes para distinguir los riñones con daño irreversible de aquellos que pueden beneficiarse con una terapia agresiva. En las nefritis lúpicas tipo IV puede resultar beneficioso el tratamiento con pulsos mensuales de metilprednisolona con ciclofosfamida endovenosa.

 

Ref : INET , SAMET , UROLOG , CLMED