TRAUMATOLOGIA

 

TITULO: Osteoartritis

AUTOR: Fellet AJ, Scafuto Scotton A

TITULO ORIGINAL: Osteoartrite

CITA: Revista Brasileira de Medicina 63(Edic. Esp.):135-142, Dic 2006

MICRO: Revisión de la osteoartritis, que abarca la epidemiología, la clasificación, el diagnóstico y el tratamiento.

 

 

Introducción

La osteoartritis es en una enfermedad que afecta las articulaciones y promueve cambios en los tejidos, lo que ocasiona un cuadro de "insuficiencia articular". Los factores de riesgo más importantes para el deterioro del cartílago y la formación de osteofitos incluyen los antecedentes familiares, la obesidad, los traumas articulares, las enfermedades sistémicas, las alteraciones anatómicas y la actividad física. La osteoartritis es la enfermedad articular más común y causa frecuente de inestabilidad del aparato locomotor. Afecta a ambos sexos y a todas las etnias, aunque es más frecuente en el sexo femenino. En los individuos menores de 30 años, su prevalencia es del 1%, en tanto que es del 10% entre los 40 y 50 años y del 50% en aquellos mayores de 60 años. Es particularmente habitual la osteoartritis de las interfalángicas en las personas más ancianas, y aparece en el 70% de los individuos mayores de 70 años.

En cuanto a su clasificación, la osteoartritis puede ser primaria (cuando no hay antecedente de trauma) o secundaria (cuando existe algún factor desencadenante). A su vez, la osteoartritis primaria se divide en localizada (coxofemoral, rodillas, columna, manos, pies) o generalizada (manos -nódulos de Heberden-, manos y rodillas) y la osteoartritis secundaria, en displásica (condrodisplasias, displasia epifisaria), postraumática (aguda, recurrente, posoperatoria, osteonecrosis, osteocondritis), posinflamatoria (infecciones, artropatías inflamatorias), endocrina y metabólica (acromegalia, ocronosis, hemocromatosis, enfermedad por depósitos de cristales), conectivopatías (síndrome de hipermovilidad, mucopolisacaridosis) y de etiología desconocida (Enfermedad de Kashin-Beck).

Fisiopatología

El cartílago es un tejido avascular, constituido básicamente por condrocitos, colágeno y proteoglicanos. La función de estos últimos es retener agua, lo que brinda al cartílago la capacidad de sufrir deformación reversible en la compresión, funcionando como un resorte biológico. El colágeno es el elemento principal que confiere resistencia al cartílago. En condiciones normales, esa matriz se encuentra en proceso de remodelación constante, en el que los niveles de enzimas degradantes -colagenasas, estromelisinas, gelatinasas (metaloproteasas [MMP])- y de sus inhibidores (TIMP-1 y TIMP-2) y la síntesis de la matriz están equilibrados.

En la osteoartritis se observa el incremento de las enzimas de degradación, lo que ocasiona un desequilibrio que resulta en la pérdida y desorganización del colágeno y de los proteoglicanos de la matriz. En ese proceso también participan citoquinas proinflamatorias, como interleuquina 1 y el factor de necrosis tumoral alfa, sintetizadas por los condrocitos y responsables del incremento en la producción de las metaloproteasas (enzimas degradantes) y sus activadores, y por el control de los inhibidores de las MMP. En el inicio del proceso hay un intento de reparación, pero el cartílago evoluciona con fisuras y ulceraciones en su espesor. También se producen modificaciones en el hueso subcondral y una reacción osteofitaria del hueso subcondral adyacente. Los condrocitos alterados secretan citoquinas proinflamatorias, radicales libres y óxido nítrico en mayor cantidad, con consecuente inflamación sinovial, lo que mantiene el proceso inflamatorio además de ocasionar mayor degradación del cartílago.


Características clínicas

En general, los pacientes son de mediana edad o ancianos y con frecuencia presentan obesidad. El cuadro clínico es insidioso, lento y progresivo. La mayoría de los pacientes con evidencias radiológicas de osteoartritis no presentan síntomas; sin embargo, la articulación afectada se vuelve dolorosa con el uso abusivo y mejora con el reposo.

A veces, el componente inflamatorio es muy marcado y, luego de períodos de reposo prolongado, el dolor y la rigidez se vuelven discapacitantes, lo que compromete la calidad de vida del paciente, genera inmovilidad física, atrofias musculares, ansiedad y depresión.

El dolor puede ser local por destrucción articular y sinovitis secundaria o por aumento de la presión intraósea por obstrucción al flujo venoso, o aun por cambios biomecánicos que ocasionan síndromes periarticulares secundarios -bursitis, tenosinovitis- o debido al dolor muscular por espasmo de la musculatura local.

La mayoría de los pacientes refieren rigidez luego del reposo y, por lo general, constituye el primer síntoma, y de corta duración (< 30 minutos). También se verifica la pérdida de la amplitud de los movimientos, sensación de inseguridad o incapacidad para realizar movimientos y crepitación articular.

Diagnóstico

Respecto de los análisis de laboratorio, no existen cambios biológicos propios de la osteoartritis. No obstante, es imperioso descartar un proceso patológico subyacente en la presencia de alteraciones en el líquido articular, que es transparente en la osteoartritis, pero en otros procesos puede ser turbio.

Diagnóstico por imágenes
Radiología
. Tiene gran valor en la práctica clínica. Las lesiones son discretas (disminución del espacio articular, osteofitos, cambios en el contorno óseo articular, esclerosis y quistes, calcificaciones periarticulares y edema de tejidos blandos) en los casos iniciales y varían en intensidad según el grado de evolución de la enfermedad.

Tomografía computarizada. Es útil para el diagnóstico de patologías en las articulaciones interfacetarias y los hombros y permite mayor precocidad en el diagnóstico de osteoartritis en estos sitios. La tomografía computarizada de columna es útil para los pacientes con compresión de raíces nerviosas y para el diagnóstico de estenosis del canal vertebral asociada con osteoartritis de la columna lumbar.

Ultrasonografía. Los derrames articulares en sitios de difícil acceso, como las articulaciones coxofemorales, se visualizan bien con este método, además de poder diferenciarse el espesamiento de la sinovial del contenido del derrame articular.

Resonancia magnética. Se considera el mejor método para el diagnóstico de la osteoartritis porque permite evaluar todas las estructuras articulares, además de ser no ionizante. Sin embargo, este estudio debe realizarse sólo en casos específicos, cuando existe la sospecha clínica de otra enfermedad.

Artroscopia diagnóstica. Se trata de un método específico en caso de traumas y daños cartilaginosos circunscriptos, especialmente en deportistas jóvenes. Es un técnica más invasiva, que puede ayudar en el diagnóstico de lesiones de estructuras intraarticulares, para el seguimiento evolutivo en protocolos y como método terapéutico asociado.

Tratamiento

Los objetivos del tratamiento incluyen brindar alivio, disminuir el dolor y mejorar el bienestar funcional de los pacientes. En cuanto a la terapia farmacológica, existen 2 tipos de drogas: agentes antiosteoartrósicos y agentes condromoduladores.

Entre los agentes antiartrósicos se encuentran los analgésicos periféricos (paracetamol, tramadol, codeína, antiinflamatorios no esteroides -ketoprofeno, ibuprofeno, naproxeno, diclofenac, aceclofenac, piroxicam, meloxicam-, inhibidores de la ciclooxigenasa 2 y los corticoides) y los analgésicos centrales/opiáceos.

Por su parte, los agentes condromoduladores modifican las estructuras: ácido hialurónico, sulfato de glucosamina y condroitina, diacereína, extracto no saponificado de soja y palta y la cloroquina.

Otros tratamientos incluyen las infiltraciones locales (corticoides y ácido hialurónico), la fisioterapia, la kinesioterapia, la termoterapia, hidroterapia, mecanoterapia, la reeducación postural global y la masoterapia.

Como última opción terapéutica se señalan los procedimientos quirúrgicos, que deben reservarse para los casos más graves, con dolor persistente y grave compromiso de la función articular, que puede variar desde una artroscopia con remoción de fragmentos del cartílago hasta una artroplastia total de la articulación, siempre con vistas a reducir el dolor, el mantenimiento de la función articular y la mejora en la calidad de vida.


Conclusión

La osteoartritis no debe considerarse una enfermedad de difícil tratamiento; en realidad, se tata de un cuadro con presentaciones distintas en diversas ubicaciones y, aun, en diferentes articulaciones de un mismo paciente. Además, gran número de individuos presenta desgaste articular de grados variables, incluso en la ausencia de signos y síntomas clínicos. Los pacientes deben ser reeducados para perder peso, realizar ejercicios y evitar situaciones que ayuden a dañar más sus articulaciones. La estrategia terapéutica adecuada debe tener en cuenta, además del empleo de analgésicos, el estadio evolutivo de la enfermedad, el nivel de dolor y la inestabilidad articular, la edad y la expectativa de vida del paciente, la presencia de otras enfermedades sistémicas o articulares y el nivel socioeconómico y cultural del paciente.

 

Ref: TRAUMA