TRAUMATOLOGIA

 

TITULO: Antes de Operar el Síndrome del Túnel Carpiano Debe Intentarse Tratamiento con Ejercicios, Ultrasonido e Inmovilización

AUTOR: Baysal O, Altay Z, Ozcan C y colaboradores

TITULO ORIGINAL: Comparison of Three Conservative Treatment Protocols in Carpal Tunnel Syndrome

CITA: International Journal of Clinical Practice 60(7):820-828, Jul 2006

MICRO: El tratamiento conservador del síndrome del túnel carpiano consiste en ejercicios apropiados de flexión-extensión de los dedos, ultrasonido e inmovilización de la muñeca con férulas. Sólo ante el fracaso de este programa se indicará la liberación quirúrgica del nervio mediano comprimido.

 

 

Introducción

El síndrome del túnel carpiano (STC), producido por la compresión del nervio mediano en la muñeca, se considera la más frecuente de las neuropatías constrictivas. Los síntomas incluyen dolor, parestesias, hipoestesia y hormigueos que comprometen los dedos inervados por el mediano; por lo general, aparecen de noche y despiertan al paciente. Para aliviar la presión sobre el nervio existen tratamientos quirúrgicos y conservadores, aunque el beneficio de estos últimos es limitado y, por otra parte, no todos los pacientes responden a la cirugía. Las complicaciones de la cirugía aparecen entre 3% y 19% en grandes series, por lo que deben realizarse reexploraciones en hasta 12% de los casos por motivos diversos. Los expertos que proponen la cirugía en etapas tempranas de la enfermedad se basan en su efectividad y seguridad en pacientes con diagnóstico confirmado por electrofisiología y sin otras lesiones subyacentes; además, señalan que la terapia conservadora sólo ofrece alivio sintomático temporario y que la cirugía se difiere innecesariamente, lo cual produce más daño al nervio mediano. Por el contrario, aquellos que apoyan el tratamiento conservador inicial se basan en los beneficios potenciales y la seguridad de esta opción terapéutica y, a la vez, en los riesgos de complicaciones que la cirugía lleva implícita.

Los tratamientos conservadores actuales incluyen colocación de férulas para inmovilización, modificación de la actividad, drogas antiinflamatorias no esteroides (AINE), diuréticos, piridoxina e infiltraciones con corticoides. Además, se sugiere realizar yoga, quiropraxia, ultrasonido (US) y láser. El método más popular es la férula. La inmovilización de la muñeca en posición neutral maximiza el volumen del TC y reduce la presión sobre el nervio mediano. Por su parte, los resultados del tratamiento con US no son constantes, dado que pocas publicaciones comunicaron que en las series correspondientes se obtuvieron beneficios. Se realizaron escasos estudios para evaluar los efectos de la ejercitación digital; los de gliding de tendón y nervio se emplearon para el manejo del STC posoperatorio. Según los autores, el valor de estos ejercicios no se comprende bien.

En el presente trabajo, para aplicar un tratamiento conservador del STC se utilizaron diferentes combinaciones de US, férula y ejercicios de gliding de tendón y nervio, y el propósito consistió en comparar sus efectos terapéuticos.

Metodología

Fueron evaluadas 36 mujeres diestras con diagnóstico clínico y electrofisiológico comprobado de STC bilateral y fueron excluidos quienes ya habían recibido tratamientos o aquellos que requirieron el suministro regular de analgésicos o antiinflamatorios; también los pacientes en quienes se comprobó degeneración del nervio mediano manifestada por atrofia tenar o denervación reconocida por la actividad espontánea anormal bajo la forma de fibrilaciones y ondas agudas positivas.

Las pacientes fueron divididas en los grupos siguientes: I (n = 12), mujeres a quienes se les colocaron férulas y realizaron ejercicios, II (n = 12), participantes tratadas con férulas y US y III (n = 12), pacientes a quienes se indicaron férulas, ejercicios y US. Veintiocho completaron el estudio, 2 fueron operadas, 4 se perdieron y 2 se negaron al control electrofisiológico por haber mejorado.

Las férulas debían utilizarse durante el día y la noche durante 3 semanas. El US se aplicó durante 15 minutos por sesión en el área del TC en forma de 15 aplicaciones diarias, 5 días por semana, durante 3 semanas. Los ejercicios consistieron en colocar los dedos durante 5 segundos en 5 sesiones diarias en las posiciones siguientes: recta, gancho, puño y sobre la tapa de la mesa. Los efectos se midieron en relación con los síntomas, el examen físico y los hallazgos electrofisiológicos. Los síntomas subjetivos se referían a antecedentes de parestesias o dolores en el territorio del mediano, dolores nocturnos y disestesia. El examen físico abarcó medida del dolor, prueba de la discriminación entre 2 puntos y evaluación de la fuerza de prensión y del pellizco con un dinamómetro. El dolor fue validado con escala visual, donde 0 significó ausencia de dolor y 10, dolor imaginable de mayor intensidad. Los síntomas y el estado funcional se evaluaron mediante las escalas respectivas.

Los registros se llevaron a cabo al comienzo y al final del tratamiento y 8 semanas después se convocó a los pacientes para evaluar los resultados diferidos. Por último, se los interrogó para establecer el grado de satisfacción respectivo, que se calificó como excelente si respondían que se encontraban sin síntomas; bueno, si los síntomas eran ocasionales; regular, si se presentaban cuando se inducía una actividad motora, y malos, cuando los síntomas persistían sin cambios.

Resultados

Veintiocho pacientes (correspondientes a 56 muñecas) cumplieron los criterios de inclusión. Veinticuatro muñecas fueron tratadas con férulas y ejercicios, 16 con férulas y US y 16 con férulas, ejercicios y US. El tratamiento duró 3 semanas y los resultados se evaluaron a las 8 semanas. No se observaron diferencias significativas entre los 3 grupos en relación con los parámetros clínicos y electrofisiológicos; tampoco en las mediciones al finalizar el tratamiento y en el control diferido. Se verificó mejoría franca en los signos clínicos y la fuerza de prensión y de pellizco pero no en la discriminación entre 2 puntos; también se detectó alivio del dolor al final del tratamiento y en el seguimiento a las 8 semanas y mejoró el estado funcional y la gravedad de los síntomas. La latencia distal sensorial del mediano disminuyó significativamente en los grupos I y III al final del tratamiento y a las 8 semanas, pero no así en la latencia motora del mediano distal.

Discusión

La mayoría de los síntomas asociados con el STC se deben probablemente a la compresión del nervio mediano en la muñeca, pero la variabilidad del cuadro sugiere etiologías diversas; con frecuencia se presenta dolor de mano y brazo y otros trastornos sensitivos y algunos pacientes deben limitar sus actividades de la vida diaria. Todo esto se debe a la combinación de trauma mecánico y a la lesión isquémica del nervio mediano en su transcurso por el canal carpiano. Es más frecuente en adultos mayores de 30 años, en especial en mujeres. Esto podría explicarse por la naturaleza del trabajo doméstico y mecanografiar en computadoras.

No hay consenso sobre la elección del tratamiento inicial. La Academia Norteamericana de Neurología aconseja la terapia no invasiva al comienzo: férulas, modificación de las actividades habituales y AINE. Sugieren reservar las infiltraciones con corticoides y la liberación quirúrgica del TC para los casos en que este tipo de tratamiento haya fracasado. A pesar de que la cirugía se considera segura y efectiva, tiene riesgos de posibles complicaciones, por lo que muchos pacientes la rechazan como recurso inicial. Estudios sobre terapéuticas conservadoras han resultado en hasta 70% de persistencia de síntomas, por lo que en muchos centros se las aplica durante el tiempo de espera hasta que se lleva a cabo la cirugía. Se prefiere la colocación de férulas para inmovilizar la muñeca, mientras que el US aumentaría el flujo sanguíneo, el metabolismo local y la regeneración tisular. Todo esto reduciría el edema, la inflamación y el dolor para, de ese modo, facilitar la recuperación del nervio. El mecanismo por el que se produce la regeneración del tejido nervioso no se encuentra bien establecido y se presume que el calor que proviene del US puede alterar el impulso de conducción o simplemente bloquearlo, además de aumentar la permeabilidad de la membrana y el metabolismo tisular. Hay una relación inversa entre el tamaño de la fibra y la sensibilidad al US. Las fibras C más pequeñas son las más sensibles, mientras que las fibras A, más grandes, resultan menos afectadas. Esta absorción selectiva por las fibras pequeñas puede permitir que decrezca la transmisión del dolor. También el US puede provocar efectos antiinflamatorios y estimulantes sobre los tejidos y, por lo tanto, acelerar la resolución del proceso inflamatorio y la cicatrización de los tejidos dañados que, a su vez, podría explicar el alivio del dolor, el aumento de la fuerza de prensión y de pellizco, la mejoría del estado funcional y la disminución de la gravedad de los síntomas en las escalas de medición respectivas.

Los ejercicios de flexión-extensión de los dedos actuarían a través de la prevención de adherencias y la estimulación de desplazamientos máximos del nervio mediano dentro del TC, aunque la muñeca se encuentre inmovilizada por la férula; de esta manera se redistribuiría el punto de máxima compresión. Además, el efecto de ordeñe inducido por los mismos ejercicios promovería el retorno venoso desde el nervio, que también disminuiría la presión en el canal carpiano.

Conclusión

Según los autores, el resultado de este estudio destaca la eficacia del tratamiento conservador, que se ha mantenido 8 semanas después de su finalización. Por lo tanto, recomiendan la combinación de férula, ejercicios y US como estrategia terapéutica no quirúrgica para el STC.

 

Ref: TRAUMA