TRAUMATOLOGIA

 

TITULO : Terapias para la Artrosis Modificadoras de la Enfermedad

AUTOR : Fajardo M y Di Cesare PE

TITULO ORIGINAL: [Disease-Modifying Therapies for Osteoarthritis: Current Status]

CITA: Drugs and Aging 22(2):141-161, 2005

MICRO: El abordaje terapéutico ha evolucionado, desde el tratamiento sintomático hasta los agentes que podrían modificar el curso de la enfermedad.

 

 

Introducción

La artrosis -una de las enfermedades reumáticas más frecuentes- es una patología progresiva y debilitante que afecta al 15% de la población mundial, especialmente a los ancianos. Además, constituye una causa de morbilidad muy importante y una carga para el sistema sanitario. Varios factores parecen involucrados en su etiología; entre ellos, la edad, el sexo, la genética, la obesidad, el tipo de articulación, falta de ensamblaje articular, el trauma, las patologías asociadas, las alteraciones biomecánicas y el estilo de vida. El tratamiento incluye medidas no farmacológicas, medicación y cirugía.

En este artículo, los autores examinan los mecanismos subyacentes de la artrosis, revisan las modalidades terapéuticas actuales y los tratamientos nuevos destinados a modificar y aun revertir su curso.

Fisiopatología

El cartílago intrínsecamente normal puede estar expuesto a un estrés repetitivo anormal o, como en la condrodisplasia, las formaciones anormales de cartílago pueden estar expuestas a estrés normal. Esto conlleva a una pérdida progresiva de cartílago y a la esclerosis del hueso subcondral. El proceso orgánico de reparación de este daño resultan en osteofitos marginales y geodas subcondrales. La artrosis primaria o idiopática, la más frecuente, no tiene una causa identificable. En cambio, la artrosis secundaria tiene varias causas: metabólica, traumática, inflamatoria, neurológica y anatómica. Existe una fuerte asociación entre la artrosis primaria y la edad, que no se verifica en la artrosis secundaria. La artrosis primaria compromete fundamentalmente las articulaciones de las manos, los pies, las rodillas y las caderas. En su etiología participa un proceso complejo desarrollado en el cartílago, líquido sinovial, hueso subcondral, músculos periarticulares, sinovial, ligamentos y hueso.

Abordaje terapéutico

Aunque la artrosis no es curable, el tratamiento está dirigido a la reducción del dolor y a facilitar la movilidad. En 1998, un informe del American College of Rheumatology recomendó que el régimen terapéutico para la artrosis fuera ajustado a las alteraciones y circunstancias específicas de cada paciente. El tratamiento es eminentemente conservador y en los casos leves se basa en la educación del paciente y en medidas no farmacológicas, como la terapia ocupacional. Además, pueden requerirse medidas como el descenso de peso y fortalecimiento muscular. Los autores señalan que las dificultades del paciente para adherir a un programa de dieta adecuado y a ejercicios se encuentran entre las principales desventajas de esta línea terapéutica. Cuando las terapias no farmacológicas no son suficientes pueden incorporarse fármacos como el paracetamol, los AINE (antiinflamatorios no esteroides) y los inhibidores de la COX-2. También se cuenta con fármacos modificadores de la estructura, los cuales aún se encuentran en desarrollo, que detienen o retardan la progresión o fortalecen los mecanismos reparadores de la articulación dañada. En los casos de sintomatología grave y progresiva puede requerirse tratamiento quirúrgico.

Analgésicos no AINE

Aunque algunos recomiendan el paracetamol como fármaco de primera línea por sus menores efectos adversos, la mayor eficacia observada con los AINE demuestra que tal sugerencia es discutible.

AINE e inhibidores de la COX-2

Los AINE actúan mediante la inhibición de la COX-1 y la COX-2 y, por lo tanto, reducen las prostaglandinas y otros compuestos. La COX-1 es constitutiva y sus productos tienen funciones diversas, como la agregación plaquetaria y la protección de la mucosa gástrica. En general, la COX-2 es inducible durante los procesos inflamatorios y, en consecuencia, es más representativa de la respuesta inflamatoria.

Los efectos adversos de los AINE sobre la mucosa gástrica y las arteriolas renales, representativos de la inhibición de ambas COX, son motivo de preocupación. Los fármacos nuevos, cuyo blanco preferencial es la COX-2, han mostrado mejor tolerancia que los AINE. Estudios diversos han demostrado que inhibidores de la COX-2 como el rofecoxib y el celecoxib tienen menores efectos adversos sobre la mucosa gástrica que los AINE como el naproxeno, el ibuprofeno o el diclofenac. Además, se ha señalado que 25 mg diarios de rofecoxib son más efectivos que el paracetamol, el celecoxib y 12.5 mg diarios de rofecoxib. Los efectos adversos cardiovasculares de los inhibidores de la COX-2 constituyen un área de creciente inquietud.

Actualmente, en los EE.UU. hay 2 inhibidores de la COX-2 (celecoxib y valdecoxib) aprobados para el uso. En septiembre de 2004, señalan los autores, los laboratorios Merck retiraron el rofecoxib del mercado estadounidense en respuesta a algunos hallazgos que mostraban un incremento en la incidencia de efectos adversos tromboembólicos en pacientes que habían tomado 25 mg diarios del fármaco durante más de 18 meses. En este momento, se desarrollan algunos otros estudios relativos a la administración de celecoxib y valdecoxib.

Corticoides

Son administrados intraarticularmente, en especial en los pacientes que presentan inflamación local con derrame articular. Aunque se ha establecido que estas inyecciones son relativamente seguras, existen inquietudes con respecto a posibles efectos adversos como daño articular a largo plazo e, incluso, infección. Los autores recomiendan que los corticoides sean sólo considerados para el tratamiento a corto plazo o cuando los pacientes no responden a otra modalidad farmacológica.

Viscosuplementación

Las inyecciones intraarticulares de hialurato son aceptadas progresivamente como tratamiento para la artrosis. El hialuronato, un polisacárido consistente en una larga cadena de disacáridos repetidos, es un componente natural de cartílago y de tejidos conectivos. Su inyección intraarticular tiene un efecto más prolongado que los corticoides, aunque podría requerirse más tiempo para lograr los efectos. El mecanismo de acción aún no se ha dilucidado. La eficacia y tolerabilidad de diversas formas de hialuronato han sido evaluadas en distintos ensayos clínicos, pero sus resultados no fueron uniformes. Existen discrepancias sobre su efectividad a largo plazo, aunque en 3 estudios se verificó una reducción del dolor por períodos de 10 semanas a 6 meses, con buena tolerabilidad del fármaco. Entre sus efectos adversos se mencionan el eritema, el dolor articular, el edema, el prurito, los calambres musculares, la infección y, en casos excepcionales, sinovitis aguda y seudogota. Los hialuronatos de aplicación intraarticular están indicados en los pacientes que responden en forma negativa al tratamiento no farmacológico y a la terapia farmacológica por vía oral.

Fármacos de acción retardada

Se caracterizan por una demora en la mejoría de los síntomas (6-8 semanas) y por un efecto remanente de esta mejoría (alrededor de 2 meses luego de su discontinuación). Estos compuestos son la glucosamina, coindritín sulfato, combinación insaponificable palta/semilla de soja, diacerein, etc. El fundamento para utilizar glucosamina y coindritín sulfato es la restauración de los elementos que componen la matriz cartilaginosa extracelular o prevenir un daño ulterior. Recientemente, se ha especulado que estos agentes podrían ser beneficiosos porque suplementarían una dieta escasa en aminoácidos sulfurados, esenciales para la construcción del soporte de las moléculas de matriz cartilaginosa extracelular.

Glucosamina y coindritín sulfato. El cartílago se compone en un 98% de matriz extracelular de colágeno y fibras elásticas, con una red de glucosaminoglucanos y proteoglucanos; estos últimos son continuamente degradados, removidos y regenerados. En los EE.UU. existen diversas preparaciones comerciales de venta libre de estos compuestos que se venden como suplementos dietarios. Su seguridad y eficacia podrían variar entre las distintas preparaciones y según el fabricante, lo cual ha creado gran interés.

Combinación insaponificable de palta/semilla de soja. Se ha comprobado in vitro que estos compuestos inhiben distintas citoquinas inflamatorias. Asimismo, se demostraron sus propiedades anabólicas mediadas por el estímulo de los condrocitos que sintetizan colágeno. Algunos estudios manifiestan que pueden mejorar los síntomas, aunque otros resultados fueron negativos.

Diacerein. Un estudio realizado sobre este inhibidor de la interleuquina 1-beta demostró sus efectos beneficiosos sobre el pinzamiento articular, aunque esto no se correlacionó con una mejoría sintomática. Por otra parte, el 25% de los pacientes debió suspender el tratamiento por alteraciones del ritmo intestinal.

Fármacos en desarrollo

Los fármacos para la artrosis modificadores de la enfermedad son compuestos cuya acción no tiene por objetivo el control de los síntomas, sino su prevención o reversión en articulaciones predispuestas y afectadas mediante la modificación de la estructura o función de los tejidos o las células.

Tratamientos probados clínicamente

Té verde (Epigallocatechin gallate)

Consumido como bebida y remedio herbáceo, el té verde está compuesto de las hojas sin fermentación de la Camellia sinensis, la planta del té común. Sus efectos terapéuticos son atribuibles a los polifenoles; se han sugerido 2 mecanismos que podrían explicar estos efectos: antiinflamatorio y condroprotector.

Extracto de jengibre

Farmacológicamente, el extracto de jengibre es una mezcla de compuestos diversos y su mecanismo de acción no está claro; no obstante, sus efectos parecen ser antiinflamatorios. Aunque es bien tolerado, las molestias más frecuentes se refieren a los trastornos gastrointestinales.

Tratamientos potenciales

Bisfosfonatos

Actúan mediante la inhibición directa de los osteoclastos, por incremento de la apoptosis o afectando la actividad metabólica celular. Su característica de excelente inhibidor de la reabsorción ósea ha motivado la difusión de su empleo como protector óseo. Su acción parece desarrollarse a nivel del hueso subcondral, donde las articulaciones afectadas presentan una disminución de la densidad mineral y calidad óseas.

Terapia de reemplazo hormonal

Algunos estudios epidemiológicos sugieren que las mujeres posmenopáusicas tienen un riesgo incrementado de desarrollar artrosis, además de osteoporosis. Se infiere que los estrógenos podrían desempeñar un papel en la fisiopatología de la artrosis. Al respecto, uno de los estudios sugiere que los efectos estrogénicos tendrían lugar a nivel del hueso subcondral.

Tratamientos experimentales

Entre estos tratamientos se encuentran los realizados con factores de crecimiento, inhibidores de las metaloproteínas de la matriz, citoquinas, óxido nítrico y la terapia génica.

Conclusiones

Si bien durante las últimas décadas la terapia para la artrosis ha evolucionado desde el tratamiento sintomático a las soluciones que podrían modificar la patología, es necesario desarrollar mayor cantidad de investigaciones. Los tratamientos establecidos están todavía bajo investigación y perfeccionamiento, y aquellos que modificarían el curso de la patología son apenas incipientes. La necesidad de ambas modalidades es muy importante, dado que la población envejece y la artrosis podría ser, en el futuro, una morbilidad médica primaria.

 

Ref: TRAUMA