TRAUMATOLOGIA

 

TITULO : La Artritis de Cadera en la Brucelosis: Un Estudio de 33 casos en la República de Macedonia

AUTOR : Bosilkovski M, Krteva L, Caparoska S y Dimzova M

TITULO ORIGINAL: [Hip Arthritis in Brucellosis: A Study of 33 Cases in the Republic of Macedonia (FYROM)]

CITA: International Journal of Clinical Practice 58(11):1023-1027, Nov 2004

MICRO : En la República de Macedonia la brucelosis es una causa frecuente de artritis de cadera. El diagnóstico temprano se asocia con una evolución favorable.

 

 

Introducción

La brucelosis representa un problema de salud pública y socioeconómico importante en muchos países del Mediterráneo. Con una incidencia de 20 casos por cada 100 000 habitantes o mayor, es la zoonosis más frecuente en la República de Macedonia. La brucelosis del ser humano es una infección sistémica que puede afectar cualquier órgano o sistema. La localización más común es la osteoarticular y es una entidad importante debido a su alta prevalencia y a las secuelas que produce.

Para poder identificar las características demográficas, clínicas y de laboratorio así como las posibilidades diagnósticas y la evolución de los casos de artritis de cadera (AC) por brucelosis en la República de Macedonia se llevó a cabo un estudio prospectivo.

Materiales y métodos

Treinta y tres pacientes con artritis de cadera de una cohorte de 263 individuos con brucelosis fueron analizados en forma prospectiva en un hospital universitario de Skopje durante el período comprendido entre marzo de 1998 y agosto de 2002.

La brucelosis se diagnosticó sobre la base del cuadro clínico compatible con esta infección (fiebre, sudoración, compromiso del estado general, artralgias, esplenomegalia, hepatomegalia y signos de enfermedad localizada), la detección de títulos significativos de anticuerpos específicos junto con la demostración del aumento (al menos 4 veces) en los títulos de anticuerpos en las muestras de suero obtenidas a las 3 o 4 semanas. Se establecieron los títulos significativos en valores iguales a 1/160 o mayores para la prueba de aglutinación y en valores iguales a 1/320 o mayores para la prueba de Coombs anti Brucella.

Todos los pacientes fueron evaluados en forma prospectiva de acuerdo con el protocolo diseñado que incluía datos demográficos, clínicos y de laboratorio. Los parámetros de laboratorio examinados fueron la eritrosedimentación, el hemograma completo, el perfil bioquímico en sangre, el factor reumatoide, la antiestreptolisina O, la proteína C-reactiva y los complejos inmunes circulantes. Se obtuvieron radiografías en todos los casos en que se sospechaba compromiso de la cadera y también el centellograma con difosfonato de metileno marcado con tecnecio99m; en este último se consideró como positivo el aumento de la captación en la cadera afectada. A partir del año 2000 los pacientes fueron evaluados con ecografía. La artritis de cadera se definió por la presencia de dolor espontáneo, dolor a la palpación, limitación del movimiento y fue confirmada por el hallazgo de alteraciones en los estudios por imágenes.

Para el tratamiento se utilizó doxiciclina, rifampicina y cotrimoxazol por vía oral durante 45 días. En niños menores de 8 años se administró una combinación de rifampicina y cotrimoxazol. Los participantes permanecieron internados hasta la mejoría del cuadro. La duración de la artritis de cadera se definió por el número de días transcurridos desde el comienzo del tratamiento hasta la recuperación del movimiento y desaparición de las alteraciones ecográficas, y la defervescencia desde el comienzo del tratamiento hasta la desaparición del cuadro febril. Se consideró fracaso terapéutico a la persistencia de los síntomas y signos de la enfermedad luego de haber completado 45 días de tratamiento y recaída a la reaparición de los síntomas y signos hasta 12 meses después de haber completado el tratamiento. Las secuelas se definieron por la persistencia por más de 6 meses del dolor o la presencia de alteraciones anatómicas y funcionales o ambas, que comprometían la actividad diaria del individuo. La evolución se clasificó como favorable (recuperación) o desfavorable (recaída, fracaso terapéutico o secuelas).

Para analizar las variables cualitativas se utilizó la prueba de chi cuadrado con corrección de Yates y la prueba de Fisher. Para las cuantitativas las comparaciones se realizaron con la prueba t de Student.

Resultados

Se incluyeron en la evaluación 263 pacientes con brucelosis y el compromiso de cadera se detectó en 33 (20.4%), de un total de 162 sujetos con compromiso osteoarticular. La AC se manifestó en forma primaria en 32 individuos y en uno durante la recaída. El promedio de edad de los sujetos con AC fue de 23.7 ± 19.9 años con 11 menores de 10 años. En la mayoría de los casos contrajeron la infección por contacto directo con animales infectados. Se observaron diferencias significativas en relación con la edad de los participantes con AC: eran más jóvenes que el resto de la población con brucelosis (p < 0.001).

El tiempo promedio entre la aparición de la enfermedad y el diagnóstico fue de 43.8 ± 44.5 días. La AC se manifestó 12.2 ± 7.3 días antes del diagnóstico de brucelosis excepto en dos pacientes en los que ocurrió durante el tratamiento; en la mayoría de los sujetos sucedió luego de la aparición de los síntomas generales. El síntoma más frecuente en los individuos con coxitis fue la artralgia mientras que la hepatomegalia fue el signo más común. Entre las características de laboratorio más importantes estuvieron la detección de complejos inmunes circulantes y el incremento en los niveles de la proteína C-reactiva. Ninguno presentaba valores de factor reumatoide superiores a 1/40.

Dieciocho individuos presentaron compromiso osteoarticular en otra localización. La AC se localizó del lado izquierdo en 14 participantes y del derecho en 22; se detectó dolor intenso en 15 casos, moderado en 16 y leve en 5, sin irradiación en 17 y con irradiación en 19 (10 en una dirección y 9 en varias direcciones con mayor frecuencia hacia el muslo). En todos los casos de AC no era posible realizar la aducción ni la rotación interna. El diagnóstico de AC se estableció a través de ecografía en 15 casos, del centellograma en 14 y de radiografías en 4. En los 3 casos restantes se empleó una combinación de estudios diagnósticos que incluyeron a la resonancia magnética nuclear (RMN). Las radiografías simples con hallazgos positivos mostraron ensanchamiento del espacio articular en 3 sujetos, esclerosis subcondral en 2 y erosiones en 1. En 10 individuos la ecografía demostró la existencia de derrame y en el resto ensanchamiento del espacio articular.

Para el enfoque terapéutico se empleó doxiciclina, rifampicina y cotrimoxazol en 26 pacientes. Se requirieron cursos terapéuticos adicionales en 9 casos: 4 con doxiciclina, rifampicina y cotrimoxazol y 2 con rifampicina y cotrimoxazol. Tres sujetos recibieron tratamiento prolongado con doxiciclina por un período de 3-12 meses debido al fracaso terapéutico. El tiempo promedio de seguimiento fue de 12.3 ± 4.7 días y el de defervescencia de 3.1 ± 4.7 días. Luego del primer curso de tratamiento se curaron 22 pacientes. Seis participantes recayeron, en 3 hubo fracaso terapéutico (2 con espondilitis y 1 con oligoartritis). Las secuelas se observaron en 1 mujer con protésis de cadera y, si se excluye este caso, la duracion de la coxitis fue de 23.1 ± 15.3 días. No se observaron diferencias significativas entre los sujetos con AC y sin ella en relación con la defervescencia o los parámetros que determinan la evolución.

Discusión

El compromiso de la cadera es una manifestación osteoarticular común en la brucelosis humana. La causa de la frecuencia alta de coxitis es desconocida; lo más probable es que se deba a la función y vascularización precaria en esta región aunque la localización unilateral pone en duda esta explicación.

A pesar de la alta frecuencia y el compromiso importante en algunos pacientes con AC no se le ha prestado suficiente atención en los últimos tiempos. Este es uno de los motivos por el cual los autores decidieron describir su experiencia.

Los investigadores encontraron que la asociación de la coxitis con el compromiso osteoarticular en otra localización fue un hallazgo frecuente y consideran que las demoras en el diagnóstico puedan ser la causa del alto porcentaje de casos con compromiso osteoarticular múltiple que, de acuerdo con su experiencia conduce a la evolución desfavorable. Cuatro de las 6 recaídas y todos los casos de fracaso terapéutico se observaron en pacientes con compromiso osteoarticular en más de una localización.

Las características del dolor y el examen físico no siempre logran diferenciar a la AC de la sacroilitis en la brucelosis. Por este motivo se deben efectuar las pruebas necesarias para arribar al diagnóstico. La ecografía y el centellograma son los métodos más importantes para confirmarlo. La ventaja del centellograma con radionucleidos es que permite diferenciar a la coxitis de la sacroilitis aunque no resulta útil para determinar el curso de la enfermedad debido a que el aumento de la captación persiste por largos períodos. Además, en tres casos se obtuvieron falsos negativos en los que el diagnóstico de AC se confirmó a través de la ecografía. La ecografía se puede realizar en forma rápida, es confiable, no es incómoda para el paciente y permite la inspección inmediata de la cadera afectada. Este estudio muestra la serie más grande de casos diagnosticados mediante este método por lo que los autores sostienen que es de elección para el diagnóstico y control de la coxitis por Brucella. La radiografía simple no es un método de evaluación sensible; en etapas iniciales los cambios no pueden ser detectados por este estudio. Y la RMN no es una herramienta disponible en muchos países en vías de desarrollo en los que la brucelosis representa un problema de salud.

Debido a que en la República de Macedonia la prueba y la vacunación contra tuberculosis son obligatorias en niños y adultos, es poco probable que se considere a esta entidad como la causa de la AC. La enfermedad de Lyme se puede excluir por las características clínicas y el empleo de pruebas serológicas. En los casos de fiebre reumática o lupus eritematoso sistémico el recuento normal de leucocitos y granulocitos ayuda a excluir la AC piógena. Otras etiologías también fueron consideradas, entre las que figuran la artritis reumatoidea juvenil, las artritis reactivas secundarias a bacterias entéricas, la gota o a sindromes genéticos raros. La evaluación clínica y el seguimiento cuidadoso así como la respuesta satisfactoria al tratamiento específico son prioritarios para excluir otras causas.

En conclusión, en todos los pacientes de la República de Macedonia con compromiso articular de la cadera se debe considerar a la brucelosis como etiología. Si existen sospechas diagnósticas, el método de elección para confirmar la coxitis es la ecografía. El reconocimiento temprano, junto con el tratamiento y control adecuados garantizan la evolución favorable en la mayoría de los casos.

 

Ref: TRAUMA