ORTOPEDIA Y TRAUMATOLOGIA

 

TITULO : Lumbalgia

AUTOR : Speed C

TITULO ORIGINAL: [Low Back Pain]

CITA : BMJ 328(7448):1119-1121, May 2004

MICRO : En este artículo se revisa la incidencia, causas, manifestaciones clínicas principales, métodos de diagnóstico y abordajes terapéuticos de esta patología que afecta principalmente a personas de entre 35 y 55 años.

La lumbalgia afecta a más del 70% de la población de los países desarrollados y plantea una importante carga socioeconómica, ya que representa el 13% de ausencias por enfermedad en los Estados Unidos. Su incidencia anual en los adultos es de hasta el 45%, y el grupo etario más afectado es el comprendido entre los 35 y 55 años. Aunque el 90% de los episodios de lumbalgia aguda remiten dentro de las seis semanas, hasta el 7% de los pacientes desarrollan lumbalgia crónica.

Causas de lumbalgia

La lumbalgia tiene muchas causas: puede deberse a enfermedad o lesión en uno o más sitios de la columna vertebral o ser una característica de enfermedad sistémica, sepsis o neoplasia. En general, el 1% de las personas que consultan en atención primaria tiene una neoplasia, el 4% tiene fracturas por compresión, y del 1% al 3% presentan prolapso discal. El dolor puede también estar referido hacia o desde la zona lumbar. Las causas pueden clasificarse en: estructurales: mecánicas o inespecíficas, prolapso de discos intervertebrales, desgarro anular, espondilolisis, espondilolistesis, disfunción de la cara articular de las articulaciones; neoplasias: primarias o secundarias; inflamatorias: espondilartropatías, sacroilitis o disfunción sacroilíaca; infecciosas: discitis, osteomielitis, abscesos paraespinales; metabólicas: enfermedad de Paget, osteomalacia, hiperparatiroidismo, aplastamiento vertebral osteoporótico; dolor referido hacia la columna: proveniente de vísceras, estructuras retroperitoneales, aparato urogenital, aorta o cadera.

Evaluación de los pacientes

El primer objetivo de la evaluación de los pacientes es identificar la fuente del dolor y, en particular, a aquellos que puedan tener una enfermedad subyacente grave. Luego, se evalúa el grado del dolor y de la limitación funcional, se definen los factores contribuyentes en la medida de lo posible, se evalúan las expectativas de los pacientes y se desarrolla una estrategia apropiada de tratamiento.

Se debe realizar una historia clínica minuciosa, que incluya la naturaleza del inicio del malestar, los antecedentes médicos, deportivos, ocupacionales y generales, la presencia de rigidez matinal y de síntomas neurológicos asociados, y de características sistémicas.

La sospecha de un trastorno subyacente debería ser particularmente elevada en aquellos pacientes menores de 20 años o cuando tienen más de 55 al comienzo de los síntomas, cuando el dolor es de tipo no mecánico o torácico, y cuando se hallan presentes síntomas sistémicos, deformidades estructurales, infección por HIV o antecedentes de neoplasias. El examen debería evaluar marcha, postura, deformaciones, grado de movilidad, sensibilidad, localización y movimientos que provocan el dolor y factores que contribuyen a generarlo. De esta manera, las cuestiones importantes relacionadas con la lumbalgia incluyen los factores que provocan o palian el dolor; la calidad del dolor y su irradiación, la intensidad y los síntomas sistémicos asociados, y el tiempo de evolución.

Diagnóstico por imágenes de la lumbalgia

Habitualmente las radiografías no son necesarias a menos que se sospeche una enfermedad subyacente como espondilartropatía, espondilosis, infecciones o neoplasias. La tomografía computarizada (TC) muestra la anatomía ósea y también aporta las mejores imágenes sobre el detalle de la degeneración de la superficie articular y de las estenosis de la columna. La resonancia magnética (RM) se utiliza para evaluar los tejidos blandos, como los discos intervertebrales y las raíces nerviosas. El barrido óseo con radioisótopos está indicado en situaciones específicas, como por ejemplo cuando se sospecha sacroilitis o enfermedades malignas.

Lumbalgia asociada a dolor en el miembro inferior

Muchos de los malestares que aquejan a la columna pueden resultar en dolor referido hacia la pierna, y la distribución de este dolor y sus síntomas acompañantes indican si se debe al atrapamiento con compresión de una raíz nerviosa (radiculopatía). La ciática verdadera se irradia por debajo del tobillo, y el dolor se exacerba por el estiramiento del nervio. Su causa más común es el prolapso de los discos intervertebrales, los cuales componen cerca del 25% de la altura de la columna. Cada disco está compuesto por un anillo fibrocartilaginoso externo, el cual facilita los movimientos de torsión, y un núcleo pulposo interno compuesto en un 70% a 90% por agua. Los prolapsos de los discos pueden comprimir la raíz nerviosa inferior emergente, producir dolor y disestesias en el dermatoma asociado, y otras manifestaciones típicas de síndrome de raíz lumbar.

El estrechamiento del canal espinal es relativamente común entre las personas de edad avanzada y presenta una etiología variada que comprende la enfermedad de Paget, la osificación del ligamento longitudinal, artrosis y espondilitis anquilosante. Los síntomas típicos incluyen dolor lumbar y en la pierna, y seudoclaudicación intermitente. El canal debería ser evaluado mediante imágenes por TC o RM, y la cirugía se indica ante la presencia de síntomas graves.

La compresión de la cauda equina (cola de caballo) puede ser consecuencia de masas epidurales, tumores o herniación central de los discos. Sus manifestaciones incluyen dolor lumbar, ciática bilateral, anestesia en silla de montar, pérdida del tono esfinteriano e incontinencia fecal o urinaria. Se requiere la realización urgente de RM para identificar la causa y brindar tratamiento apropiado.

Es frecuente el dolor proveniente de las superficies articulares, particularmente en pacientes con discopatías degenerativas. La lumbalgia localizada o difusa puede estar asociada con dolor en la pierna pero sin signos neurológicos. El tratamiento incluye analgesia, modificación de las actividades y rehabilitación. A veces se utiliza la inyección local de esteroides.

En el 85% de los casos el dolor lumbar es secundario a los efectos del estrés mecánico o postural sobre estructuras espinales y paraespinales (lumbalgia "inespecífica"), aunque su fisiopatología es escasamente comprendida. Los músculos, particularmente los abdominales (oblicuo, transverso y recto), aportan estabilidad y control a la columna, lo que resulta importante cuando se decide el manejo más apropiado. El dolor puede empeorar con los movimientos en cualquier plano, puede irradiarse hacia una o ambas piernas, y se alivia con el reposo con las caderas y rodillas flexionadas.

Manejo

En ausencia de una patología grave, el tratamiento debería enfocarse sobre la educación y el estímulo sobre el control del dolor para que se pueda comenzar con rehabilitación. En los casos más agudos en los cuales el espasmo muscular es muy importante, pueden ser de utilidad una o dos dosis de diazepam. Cuando se sospecha un problema de la superficie articular, algunos doctores son partidarios de inyecciones intraarticulares con fines diagnósticos o terapéuticos. La rehabilitación se realiza a través de terapias manuales y mediante ejercicios para movilizar y reforzar las estructuras de soporte de la columna, la corrección de irregularidades posturales y biomecánicas y la educación de los pacientes. Puede ser necesario el enfoque mediante un equipo multidisciplinario. El tratamiento a corto plazo incluye los analgésicos simples, los antiinflamatorios no esteroides, los opiáceos leves a moderados, la estimulación nerviosa transcutánea y los antidepresivos tricíclicos.

Patrones clínicos de algunos trastornos de la columna

Dolor que empeora con la flexión: prolapso de disco (más signos neurológicos); desgarro anular; dolor que empeora con la extensión y rotación: trastorno de la superficie articular, espondilolisis, trastorno sacroilíaco, dolor glúteo localizado; dolor claudicante que mejora con la flexión: estenosis del canal espinal; déficit neurológico bilateral y progresivo con alteraciones esfinterianas: síndrome de la cauda equina, compresión medular, prolapso central, accidente vascular espinal.

Lumbalgias localizadas

Dentro de las lumbalgias localizadas, las espondilartropatías representan un grupo de artritis inflamatorias que afectan a la columna y a las articulaciones sacroilíacas, y están asociadas con iritis, entesopatías y con un grado variable de artritis periférica. Incluyen la espondilitis anquilosante y las artritis reactivas, psoriásicas y enteropáticas. La entesis es el sitio primario afectado, en donde la inflamación es seguida de fibrosis y osificación. Sus características son el dolor lumbar o en las nalgas con rigidez matinal. El tratamiento depende de la causa e incluye la ejercitación y el uso de antiinflamatorios.

La espondilolisis es una fractura por estrés que puede ser congénita o adquirida luego de movimientos repetitivos de flexión-extensión y rotación. La región lumbosacra es especialmente vulnerable al estrés de tipo mecánico ya que la columna se mueve sobre una pelvis fija en esta región. El dolor es habitualmente localizado, empeora con la extensión y con la rotación, y puede ser preocupante durante las noches. La espondilolisis se confirma mediante radiografías en proyecciones oblicuas y la TC con fotón simple podrá mostrar si la lesión está activa o no. El tratamiento incluye el reposo relativo para permitir que el hueso sane. El dolor persistente, la presencia de signos neurológicos o las alteraciones esfinterianas son indicaciones quirúrgicas.

El dolor de la articulación sacroilíaca puede ser resultado de inflamación, traumatismo mayor, fracturas por estrés, o movimientos. Se lo siente típicamente en las nalgas, aunque también puede aparecer en los muslos o la región lumbar. La extensión de la columna exacerba el dolor, pero las pruebas clínicas carecen de especificidad. En estos casos, está indicada la realización de un centellograma óseo y su tratamiento depende de la causa que lo origina. El reposo relativo, las drogas antiinflamatorias o en raras ocasiones la inyección de esteroides guiada por vía fluoroscópica pueden estar indicados para el control del dolor.

Ref: OyT