ORTOPEDIA Y TRAUMATOLOGIA

 

TITULO : Evaluación del Dolor de Rodilla Agudo en la Atención Primaria

AUTOR : Jackson JL, O'Malley PG y Kroenke K

TITULO ORIGINAL: [Evaluation of Acute Knee Pain in Primary Care]

CITA : Annals of Internal Medicine 139(7):575-588, Oct 2003

MICRO : La correcta evaluación de la articulación de la rodilla es fundamental en la exploración del paciente con gonalgia aguda.

 

Introducción

El 20% de la población adulta experimenta gonalgia, patología asociada con discapacidad clínicamente importante. La sintomatología aguda produce más de un millón de visitas anuales al servicio de emergencia y al médico de atención primaria. Las radiografías de rodilla revelan fracturas sólo en el 6% al 11% de los casos de dolor agudo. Muchos clínicos tienen dificultad para valorar este tipo de dolor y tienen dudas respecto de los estudios que deben realizar. El diagnóstico de fractura tardío está asociado con evolución clínica desfavorable. Los trastornos internos de la rodilla, como los desgarros de meniscos y de ligamentos, también ocasionan conflictos diagnósticos. En la presente experiencia los autores analizaron en la bibliografía la precisión de la historia, examen físico y de los estudios realizados y determinaron si son suficientes para el tratamiento del paciente con gonalgia aguda y cuándo deben efectuarse los exámenes de diagnóstico por imágenes.

Métodos

La diferenciación entre el dolor "agudo" y "crónico" en el ámbito clínico puede ser difícil debido a que los pacientes con frecuencia consultan por exacerbaciones agudas de una entidad crónica. Los autores definen como dolor agudo el que se inicia una semana antes de la consulta. El análisis permitió evaluar la utilidad de las reglas de decisión clínica en el tratamiento de la posible fractura de rodilla, sensibilidad y especificidad del examen físico y de la resonancia magnética (RM) en la evaluación de lesiones en cartílago y ligamentos y la utilidad de la radiografía simple para el diagnóstico de artrosis en pacientes con dolor agudo y seudogota. Con tal objetivo, la búsqueda bibliográfica en Medline comprendió el período 1966-2002.

Resultados

En 1999 se registraron 3.7 millones de consultas al médico de atención primaria por gonalgia. Los diagnósticos más frecuentes en los sujetos con sintomatología aguda comprendieron artrosis, lesiones meniscales y ligamentosas, gota y fractura. La búsqueda detectó 7 estudios (2 fueron excluidos) sobre reglas de predicción clínica para decidir cuándo ordenar una radiografía simple de rodilla para descartar fractura. Los 5 artículos utilizaron las reglas de Pittsburgh, las de Weber y colegas, las de Fagan y Davies y las de Ottawa. Las últimas, recomendadas por los autores, poseen la validación más exhaustiva.

Los criterios de inclusión comprendieron pacientes mayores de 55 años, con dolor al tacto en peroné o rótula, incapacidad de flexionar la rodilla a 90 grados o inestabilidad para soportar peso. Estas reglas poseen una sensibilidad del 100% y una especificidad del 54%. En la mayoría de las experiencias, la utilización de las reglas de Ottawa redujo el empleo de radiografías simples en el 25% de los casos.

En otro orden, los individuos con lesiones meniscales con frecuencia refieren dolor después de rotar la pierna mientras el pie soporta todo el peso. La inflamación tarda horas en aparecer, en contraste con las lesiones ligamentarias. Las fracturas y lesiones ligamentarias generalmente se producen por fuerzas ejercidas sobre la rodilla o por golpe directo mientras la extremidad soporta el peso corporal. Desafortunadamente, pocos estudios evaluaron la precisión de la historia clínica en los pacientes con posible compromiso en meniscos y ligamentos. De acuerdo con estas experiencias, la historia puede aumentar la sospecha clínica aunque tiene un escaso valor para distinguir entre estas lesiones e identificar el ligamento comprometido. En contraste con la historia, el examen físico de la rodilla es preciso.

Los autores encontraron 248 artículos sobre la evaluación clínica de la articulación. Cincuenta trabajos compararon la evaluación clínica con la artroscopia o la artrotomía. El examen clínico fue razonablemente sensible en la detección de desgarros en menisco, ligamento cruzado anterior y ligamento colateral posterior (74% al 81%), y menos sensible en el diagnóstico de otras lesiones cartilaginosas (51%). Para todas las lesiones, con excepción de las producidas en menisco medial, la especificidad fue elevada (92% a 96%). Las maniobras más apropiadas para detectar desgarro ligamentario comprenden la maniobra de Lachman (mayor sensibilidad), la prueba del cajón anterior y la prueba de pivote (mayor especificidad). El examen de la rodilla, en manos de un profesional experimentado, permite valorar con precisión desgarros meniscales y de los ligamentos. Sobre la base de la prevalencia de lesiones en el ámbito de la atención primaria, un examen negativo indica una probabilidad de compromiso meniscal o de los ligamentos menor del 1.5%. La posibilidad de una lesión específica posterior a un examen positivo asciende al 50%, mientras que un examen con resultados negativos esencialmente la descarta. Ante la presencia de compromiso meniscal o de ligamentos, el médico de atención primaria debe decidir entre la RM o la derivación al especialista, ya que la radiografía simple es de escaso valor en la exploración de estos casos.

Los autores analizaron 89 trabajos sobre la RM en la evaluación de la gonalgia, los que utilizaron la artroscopia o artrotomía como medida de referencia. La sensibilidad de la RM varió entre 75% y 87% para la detección de desgarros en menisco, ligamento colateral posterior y ligamento cruzado anterior y lesión cartilaginosa. Para las cuatro estructuras articulares, la especificidad varió entre el 80% y 93%. El procedimiento es bueno para confirmar lesiones específicas y menos eficaz para descartarlas, dada su prevalencia en la práctica clínica. Los escasos estudios sobre la precisión de la historia clínica indican que no es muy útil en el diagnóstico de lesiones en rodilla. Afortunadamente, el examen físico es específico y moderadamente sensible. Si es negativo para lesiones meniscales y ligamentosas, la probabilidad de que el paciente las presente es lo suficientemente baja para tratarlo de manera conservadora. Dado que entre 1% y 2% de los sujetos afectados serán obviados con esta estrategia, los autores recomiendan un seguimiento cuidadoso y la reevaluación ante la falta de mejoría. Frente a la evidencia de compromiso meniscal o ligamentoso, la derivación al especialista puede ser una opción superior a la evaluación mediante RM. El éxito de las estrategias basadas en el examen físico depende de la correcta evaluación de la articulación. Sobre la base de los resultados, los autores consideran que el entrenamiento en este tipo de examen disminuye los costos, y por lo tanto, es fundamental que los clínicos estén capacitados para realizar correctamente la evaluación.

Por otra parte, los pacientes con artrosis suelen presentar antecedentes de dolor crónico, aunque en oportunidades experimentan exacerbación aguda. Los criterios clínicos de artrosis comprenden edad mayor de 50 años, rigidez menor de 30 minutos, crepitación, dolor óseo a la palpación y agrandamiento óseo. La presencia de tres características clínicas ofrece una sensibilidad del 95% y una especificidad del 69%. Con cuatro criterios positivos la sensibilidad desciende al 84% y la especificidad asciende al 89%. La aplicación de estos criterios le reaseguran al clínico que la causa del dolor probablemente se deba a artrosis. La artrocentesis debe considerarse en el 2.4% de los casos con dolor y derrame articular, procedimiento de valor terapéutico en algunos pacientes. El examen del líquido sinovial permite descartar otras causas de dolor agudo, como artropatías cristalinas. El sistema radiográfico de Kellgren y Lawrence permite determinar el grado de artrosis, cuyos criterios diagnósticos incluyen la presencia de osteofitos, esclerosis, estrechamiento del espacio articular y hueso subcondral quístico. Cuando se emplea la RM como método de referencia, la presencia de osteofitos tiene una sensibilidad del 77% y una especificidad del 83% para artrosis de rodilla. En comparación con la artroscopia, los criterios de Kellgren y Lawrence con frecuencia obvian defectos del cartílago articular. Por lo tanto, la radiografía simple de rodilla es ineficaz para descartar artrosis incipiente. La precisión del sistema depende de las anomalías radiográficas. Los osteofitos se correlacionan con el dolor y hallazgos clínicos, mientras que el estrechamiento del espacio articular no lo hace.

El American College of Rheumatology tiene tres grupos de criterios para el diagnóstico de la artrosis, combina características clínicas, de laboratorio y radiológicas e incluye la presencia de osteofitos en la radiografía simple y al menos uno de los siguientes criterios: edad mayor de 50 años, crepitación y rigidez matutina de 30 minutos como máximo. Esta combinación de hallazgos es 91% sensible y 86% específica para artrosis. Los criterios que combinan edad mayor de 50 años, rigidez matutina, crepitación y agrandamiento óseo son más sensibles (95%) y menos específicos (69%) que los criterios que integran las características clínicas con los resultados radiológicos.

Ante la presencia de un paciente con gonalgia aguda, el médico debe decidir si la radiografía simple lo ayudará en el diagnóstico. La radiografía simple es útil en el diagnóstico de artrosis y fracturas. Los pacientes que cumplen los criterios de Kellgren y Lawrence de acuerdo con la radiografía simple poseen un 70% de probabilidad de presentar artrosis, comparados con el 79% de los sujetos con características clínicas solas. La radiografía negativa reduce la probabilidad al 13% y la ausencia de criterios clínicos al 6%. Por lo tanto, el médico debería diagnosticar la artrosis sobre la base de los hallazgos clínicos, teniendo en cuenta que establecen el diagnóstico de artritis crónica y no demuestran que el dolor agudo se deba a una exacerbación de la patología. La indicación de la evaluación radiográfica dependerá de la probabilidad de que exista una fractura, de acuerdo con los criterios de Ottawa.

Otras causas de gonalgia aguda incluyen la artritis cristalina, artritis séptica, patologías reumatológicas, artropatía reactiva y tumores poco comunes. La presentación clínica de las dos primeras incluye calor, eritema y derrame articular. En el paciente con dolor agudo y derrame articular, particularmente si se sospecha infección, es recomendable artrocentesis antes de la evaluación radiográfica. Por otra parte, frente a la posibilidad de entidad reumatológica crónica, el médico debe solicitar anticuerpos como primera medida. Por último, la seudogota se caracteriza por el depósito de cristales de pirofosfato de calcio en la articulación. Las radiografías simples de rodilla pueden revelar calcificación en tendones y menisco, hallazgo considerado buen marcador de seudogota. Sin embargo, la condrocalcinosis radiológica está presente en hasta el 26% de los mayores de 60 años y en individuos con artrosis y artritis reumatoidea. Por lo tanto, la condrocalcinosis no prueba que la seudogota sea la causa del dolor agudo. Además, algunos individuos con seudogota no evidencian calcificación radiológica, por lo que su ausencia no excluye la patología.

Conclusión

En la evaluación del paciente con gonalgia aguda el médico clínico puede elegir diversos métodos de diagnóstico por imágenes o confiar en los hallazgos clínicos. El empleo de un algoritmo facilita la toma de decisiones, aunque para ello es fundamental contar con la precisión de las pruebas diagnósticas y la capacidad adecuada para examinar la rodilla. Para profundizar en el tema, los autores estiman necesaria la validación del algoritmo en una población de estudio extensa, el análisis de la relación entre costo y beneficio de las pruebas diagnósticas, la comparación entre el tratamiento empírico con analgésicos y la derivación inmediata al especialista y la evaluación de la precisión del examen de la rodilla en el ámbito de la atención primaria.

Ref : INET, SAMET, OyT, CLMED