TRAUMATOLOGIA

 

TITULO : Indicaciones para Solicitar Pruebas de Laboratorio para Enfermedades Concurrentes en Pacientes con Síndrome del Túnel Carpiano: Revisión Sistemática

AUTOR : Van Dijk MA, Reitsma JB, Fischer JC y Sanders GT

TITULO ORIGINAL : [Indications for Requesting Laboratory Tests for Concurrent Diseases in Patients with Carpal Tunnel Syndrome: A Systematic Review]

CITA : Clinical Chemistry 49(9):1437-1444, 2003

MICRO : En una revisión se halló que los pacientes con síndrome del túnel carpiano (STC) tienen una mayor prevalencia de diabetes mellitus, hipotiroidismo y artritis reumatoide. Sin embargo, falta evidencia para recomendar la búsqueda por tamizaje de estas entidades en todos los pacientes con un diagnóstico reciente de STC.

El síndrome del túnel carpiano (STC) surge como resultado del incremento de la presión en el túnel del carpo, lo que lleva al atrapamiento del nervio mediano. Esta entidad se caracteriza por dolor, adormecimiento y parestesias en las manos. Una prolongación en estos episodios con el consecuente aumento de la presión puede llevar a una disfunción nerviosa irreversible. La prevalencia del STC en Europa occidental es de aproximadamente 3% a 5.8% en mujeres y de 0.6% a 2.1% en hombres, con un pico de incidencia entre los 50 y 59 años.

Se reconoce el STC como un trastorno de movilidad repetitiva, en el cual los movimientos repetidos aumentan la presión a nivel del túnel. Sin embargo, en la última década se ha reconocido una etiología más complicada que incluye la asociación con otras entidades que pueden causar o predisponer al STC. Las más frecuentemente implicadas son diabetes mellitus, trastornos tiroideos, artritis reumatoidea, el embarazo y la obesidad. Conocer estas asociaciones puede ser clínicamente relevante por dos motivos: puede ayudar a un diagnóstico precoz de estas entidades en pacientes con STC, mejorando los resultados en su tratamiento, así como confirmar la asociación entre una entidad específica y el STC puede proveer mayores pistas sobre la patogénesis de este último. Esto podría llevar a realizar recomendaciones o tratamientos específicos de las enfermedades concurrentes para disminuir la presión en el túnel carpiano, lo que disminuiría los síntomas del STC.

En este artículo, los autores hacen una revisión de la bibliografía para determinar si existen evidencias de un aumento de la prevalencia de ciertas entidades en los pacientes con STC y si esta evidencia apoya la realización de pruebas de laboratorio de tamizaje para detectarlas.

Materiales y métodos

Para seleccionar los candidatos para esta revisión, los autores consultaron con neurólogos sobre las entidades que con mayor frecuencia acompañan a los pacientes con STC. También realizaron una búsqueda en bases de datos para encontrar entidades potencialmente relevantes que se hayan asociado con STC. Los investigadores incluyeron aquellas entidades cuyo diagnóstico se realice mediante pruebas de laboratorio. También incluyeron aquellos artículos que evaluaban la prevalencia de esas patologías en pacientes con STC.

Se incluyeron aquellos artículos que proveían datos sobre la prevalencia de una de las entidades de interés en un grupo bien definido de pacientes con STC. No se excluyeron los estudios sin grupo control, pero sí los que informaban sobre la prevalencia de STC en una población con una enfermedad concurrente definida (por ejemplo diabetes). Se lograron seleccionar 9 artículos, de los cuales se extrajeron datos sobre las siguientes características de cada estudio: la selección de pacientes y del grupo control, definición de las entidades concurrentes, si el estudio se ajustaba por factores de confusión, ya sea por diseño o en el análisis, y si la recolección de datos era prospectiva o retrospectiva.

Resultados

Se identificaron más de 28 entidades que han sido asociadas con STC. Estas incluyen acromegalia, diabetes, síndrome de Down, obesidad, artritis, hipotiroidismo, embarazo, gota, enfermedad de Lyme y lepra. Los autores se limitaron al estudio de diabetes, hipotiroidismo y artritis reumatoidea.

En los estudios revisados se incluyeron 4 908 pacientes con STC y 7 671 controles.

Las tasas de prevalencia de diabetes en pacientes con STC iban de 0.9% a 26%, con un odds ratio global de 2.2 (95% IC, 1.5-3.1). Las tasas de hipotiroidismo eran 1.3% a 10.3%, odds ratio 1.4 (95% IC, 1.0-2.0), mientras que para artritis reumatoide eran de 1.6% a 14.1%, con odds ratio global de 2.2 (95% IC, 1.4-3.4).

Solamente un estudio detallaba si el paciente ya tenía conocimiento de la existencia de la enfermedad concurrente al momento del diagnóstico de STC. De 17 pacientes con diabetes, sólo uno desconocía el diagnóstico. Para hipotiroidismo se realizaron 13 nuevos diagnósticos en 18 pacientes y en los 5 pacientes que se descubrió artritis reumatoidea ninguno tenía diagnóstico previo.

Discusión

Los autores comprobaron una relación entre STC y diabetes mellitus, hipotiroidismo y artritis reumatoide. Existen argumentos que relacionan estas entidades con el proceso de desarrollo del STC. La diabetes predispone al desarrollo de neuropatía periférica, que puede hacer al nervio mediano más sensible a las alteraciones del túnel del carpo. El hipotiroidismo produce alteraciones en el equilibrio de los líquidos y edema en los tejidos periféricos. El proceso inflamatorio de la artritis reumatoidea puede aumentar la presión en el túnel carpiano. Todos estos efectos pueden llevar al desarrollo del STC, por lo que el tratamiento de estas entidades puede ayudar a reducir o a curar los síntomas de este síndrome.

Los 9 estudios revisados eran de observación. Los autores realizaron análisis de subgrupos, tratando de investigar los potenciales efectos de las diferencias clínicas o metodológicas. Estos revelaron que las asociaciones entre enfermedades concurrentes y STC estaban influidas por el espectro de pacientes incluidos, la forma de recolección de datos, la elección de grupos control y las medidas tomadas para el control de factores de confusión.

Los investigadores examinaron la importancia del espectro de pacientes con la enfermedad incluidos en los estudios, haciendo una comparación del odds ratio en estudios que incluían solamente pacientes quirúrgicos con los de los estudios de pacientes no quirúrgicos. Este análisis reveló que en los estudios de pacientes quirúrgicos se informaron, en promedio, más enfermedades concurrentes que en el resto. Esto se puede explicar por el hecho de que sólo los pacientes que no responden al tratamiento inicial tienen indicación de cirugía. La existencia de una entidad concurrente puede influir negativamente en la respuesta al tratamiento inicial y llevar a nuevas cirugías. Ya que la intención de los autores fue hacer recomendaciones para el tamizaje mediante estudios de laboratorio en pacientes con diagnóstico reciente de STC, los resultados en los pacientes quirúrgicos claramente sobreestiman la importancia de una enfermedad concurrente.

El efecto en la recolección de datos se midió comparando los estudios prospectivos con los retrospectivos. En esta revisión los autores detectaron que los estudios retrospectivos también sobreestimaban el papel de las enfermedades concurrentes con el STC. También hallaron que si los estudios utilizaban pacientes con diferentes enfermedades o si se utilizaba como grupo control la población general, el papel de las entidades concurrentes con STC era sobreestimado.

La meta de los autores era analizar el papel de las enfermedades concurrentes en el STC y si la evidencia apoyaba la realización de pruebas de tamizaje para buscar estas entidades. Para que las entidades analizadas sean adecuadas para los métodos de tamizaje, éstas deben significar un riesgo importante para la salud del paciente y el tratamiento temprano debe ofrecer mejorías en relación con el tratamiento tardío. Esto se da en la diabetes y en el hipotiroidismo, pero es menos obvio en la artritis reumatoide. Otro factor a tener en cuenta es que las pruebas diagnósticas usadas en el tamizaje deben tener excelentes propiedades para evitar las consecuencias negativas de los falsos positivos o falsos negativos; además deben ser económicas.

Para poder realizar los pruebas de tamizaje es importante que la enfermedad no haya sido diagnosticada al momento del diagnóstico de STC. Sólo un estudio prestaba atención a la secuencia diagnóstica, tanto en el grupo con STC como en el de control. Este estudió mostró que hubo sólo un nuevo diagnóstico de diabetes en 17 pacientes con STC y esta enfermedad, mientras que fueron 13 de 18 para hipotiroidismo y 5 de 5 para artritis reumatoidea, respectivamente. La ausencia de esta información en los otros estudios limita el valor para poder contestar si vale la pena utilizar métodos de tamizaje para enfermedades concurrentes en pacientes con STC.

Para realizar la búsqueda de diabetes es adecuado utilizar la medición de glucosa en sangre. Para el diagnóstico de hipotiroidismo es necesario medir los valores de TSH y T4 libre, pero estos métodos son caros. Aún no existe un método adecuado para la detección de artritis reumatoidea. Sin embargo, se pueden utilizar criterios clínicos para realizar el diagnóstico (rigidez matutina en las articulaciones, tumefacción de tejidos blandos de 3 o más articulaciones, tumefacción de las articulaciones interfalángicas proximales, metacarpofalángicas o de la muñeca, y tumefacción simétrica).

Recomendaciones y conclusiones

Los autores encontraron un número limitado de estudios que relacionaban la prevalencia de enfermedades concurrentes con el STC e indicaban que estos pacientes tenían una mayor prevalencia de diabetes mellitus, hipotiroidismo y artritis reumatoidea. Sin embargo, la relación era menos clara en los estudios de mayor calidad. Sólo uno de los estudios proporcionaba datos sobre la detección de las enfermedades concurrentes al momento del diagnóstico del STC. Esta información es crítica para la utilización de métodos de tamizaje. Por tal motivo, se encontró que la evidencia actual sobre la asociación de STC y otras entidades es incompleta y se requieren más estudios que ofrezcan información detallada sobre el momento de diagnóstico de cada enfermedad.

Los autores recomiendan a los médicos prestar atención sobre enfermedades concurrentes en pacientes con STC. La evidencia actual resulta insuficiente como para recomendar el tamizaje de enfermedades concurrentes en pacientes con diagnóstico reciente de STC.

 

Ref: INET, SAMET, TRAUMA