PSIQUIATRIA

 

TITULO: Analizan Estrategias Terapéuticas para el Trastorno Obsesivo Compulsivo y Alteraciones Relacionadas

AUTOR: Dell' Osso B, Altamura AC, Mundo E y colaboradores

TITULO: Diagnosis and Treatment of Obsessive-Compulsive Disorder and Related Disorders

CITA: International Journal of Clinical Practice 61(1):98-104, Ene 2007

MICRO: Las alteraciones relacionadas con el trastorno obsesivo compulsivo se presentan con compulsiones y otros síntomas similares al trastorno; igual que este último, en general responden a la psicoterapia combinada con antidepresivos serotoninérgicos.

 

 

El trastorno obsesivo compulsivo (TOC) se caracteriza por obsesiones y compulsiones recurrentes, que generan gran distrés y alteración significativa de la funcionalidad en el sujeto afectado. Los trastornos relacionados con el TOC (OCRD [obsessive-compulsive related disorders]) son un grupo de afecciones compulsivas y otros síntomas que se superponen con los del trastorno, pero con características que los diferencian de este último. El DSM-V ha considerado separar el TOC de los trastornos de ansiedad y situarlo en un grupo independiente que lo incluya junto con los OCRD.

En el TOC y los OCRD, la falta de diagnóstico es un hecho frecuente y se ha observado que el 59.5% de los pacientes con estas alteraciones no recibe ningún tipo de tratamiento. El gasto económico que representa el tratamiento del TOC es muy elevado; en los EE.UU. se estima que 5 miles de millones de dólares están destinados a su terapéutica y, obviamente, el gasto por paciente, al realizar tratamientos ineficaces debido a errores en el diagnóstico, es mayor que para una terapia específica y apropiada. El tratamiento del TOC y sus OCRD ha tenido grandes avances y, dado que los médicos de atención primaria pueden ser los primeros en ser consultados por estas afecciones, deben estar preparados para proveer un tratamiento farmacológico adecuado y saber reconocer cuándo es necesario derivar a los pacientes a un psiquiatra, porque se muestran refractarios al tratamiento o presentan comorbilidades.

Características del TOC

El TOC se considera una alteración crónica, con alta morbilidad y prevalencia, en algún momento de la vida, del 2%. Los pacientes con TOC tienen obsesiones que consisten en pensamientos, impulsos o imágenes recurrentes, experimentadas como extrañas, molestas y angustiantes. Las compulsiones son conductas repetitivas (rituales) que los pacientes se ven forzados a realizar. La aparición ocasional de pensamientos no deseados o conductas repetitivas, acompañadas de síntomas de ansiedad, no es un acontecimiento patológico de por sí sino que, para que éste se establezca, es necesario que las conductas causen distrés sustancial en el individuo, consuman mucho tiempo de su día (≥ 1 hora) e interfieran de manera significativa en su funcionalidad. La obsesión más frecuente es el miedo a la contaminación, seguido por las dudas patológicas, las obsesiones somáticas y la necesidad de simetría. La compulsión más habitual es el chequeo o la verificación, seguido por el lavado, el conteo, la necesidad de preguntar o confesar, la simetría y la precisión. La mayoría de los individuos con TOC presentan múltiples obsesiones y compulsiones durante el curso de la enfermedad pero en cada momento una preocupación es la dominante. En general, la mayoría de los pacientes reconoce que su conducta es exagerada, aunque un grupo considera que sus obsesiones y compulsiones son razonables. En general, la aparición del TOC se produce en la adolescencia tardía o la adultez joven, aunque puede presentarse a cualquier edad. Además, el comienzo es más precoz en varones que en mujeres. El curso es crónico y la intensidad tiene altibajos, en general relacionados con el estrés. Es frecuente la coexistencia con otras enfermedades psiquiátricas, como los trastornos del estado de ánimo, ansiedad y psicóticos; además, es frecuente la presencia de síntomas depresivos, que constituyen el síndrome comórbido más habitual.

Características de los OCRD

Muchas de las características de los OCRD se superponen con las del TOC, principalmente, las relacionadas con la sintomatología, biología y respuesta al tratamiento. Los pacientes con OCRD tienen impulsos y compulsiones, cuyo objetivo consiste en reducir la inquietud asociada con los rituales y maximizar el placer. Desde el punto de vista clínico, la aparición de OCRD en la adolescencia, la comorbilidad frecuente entre estos trastornos y el TOC y la respuesta favorable de los OCRD a los agentes serotoninérgicos mantiene la estrecha relación de éstos con el TOC. Por otro lado, es posible que el TOC y los OCRD sean causados por una alteración en la regulación de las vías 5-HT, pero en diferentes áreas del cerebro.

Los trastornos somatomorfos son un grupo de OCDR con obsesiones relacionadas con la apariencia corporal y compulsiones, cuyo objetivo reside en disminuir la ansiedad producida por las preocupaciones mencionadas. En este grupo se incluyen la hipocondriasis y el trastorno dismórfico corporal; en la primera, los individuos están obsesionados con la idea de estar enfermos, sin ninguna confirmación médica al respecto; en el segundo, hay una preocupación relacionada con algún defecto corporal imaginario. Los trastornos de la alimentación incluidos en los OCDR abarcan la anorexia nerviosa, la bulimia y el trastorno por atracones. Las obsesiones de estos individuos están relacionadas con los alimentos, su preparación y con la imagen corporal; además, tienen rituales específicos respecto de la composición de la dieta y su preparación.

Los trastornos del control de los impulsos son un grupo de OCDR que incluyen las apuestas patológicas, la cleptomanía y las conductas sexuales impulsivas, y se caracterizan por la falta de control de algún impulso o la necesidad de realizar un acto perjudicial para la persona o para otros; presentan la sensación de tensión o excitación previa a la realización de aquel acto y sensación de placer, gratificación o liberación de tensión al momento de cometerlo.

Los OCRD con síntomas neurológicos incluyen la corea de Sydenham, el autismo, el síndrome de Asperger y el de Tourette. El contenido obsesivo de estos trastornos es leve y se manifiesta fundamentalmente por síntomas motores repetitivos. Se estima que la fisiopatología de estos movimientos estereotipados radica en la alteración de los ganglios basales.

Además de los trastornos mencionados hay otras afecciones específicas, como la personalidad borderline o el trastorno de despersonalización, que también han sido relacionados con el TOC.

Generalidades del tratamiento del TOC

Se ha demostrado que el TOC responde bien a fármacos que inhiben la recaptación de serotonina, como la clomipramina y los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS). Las drogas con otro mecanismo de acción, como los antidepresivos tricíclicos habituales y los inhibidores de la monoaminooxidasa, no han dado buenos resultados y éstos tampoco se han observado con benzodiazepinas, litio o terapia electroconvulsiva. De todas formas, no es frecuente que la enfermedad remita con los ISRS. La respuesta adecuada es definida como aquella que reduce 25% a 35% los síntomas del TOC. Ningún inhibidor de la recaptación de serotonina ha demostrado ser mejor que otro, aunque cada paciente responde mejor a uno en particular. No es posible predecir cuál fármaco será el más efectivo; por lo tanto, su selección estará determinada por el perfil de efectos adversos, la vida media, la disponibilidad y el costo.

Con el tratamiento se observa una mejoría lenta y gradual, que comienza a los pocos días de haberlo iniciado y continúa durante meses. Se considera que un estudio adecuado sobre inhibidores de la recaptación de serotonina debe tener una duración de 10 a 12 semanas, de las cuales al menos 4 a 6 se utilice la máxima dosis tolerada. Hasta el momento se han aprobado 5 fármacos inhibidores de la recaptación de serotonina para el tratamiento del TOC en adultos: clomipramina, fluvoxamina, fluoxetina, sertralina y paroxetina. Estas drogas, junto con la psicoterapia, representan la primera línea de tratamiento en pacientes con TOC.

La clomipramina es un antidepresivo tricíclico bien tolerado para el tratamiento del TOC; ninguna medicación ha demostrado ser superior al respecto e, incluso, puede ser más efectiva que los ISRS, aunque con perfil de efectos adversos más desfavorable. Así, cuando un paciente no tiene buena respuesta a varios ISRS se debe considerar el empleo de clomipramina. En la mayoría de los casos es necesaria una dosis de clomipramina cercana a 250 mg/día, durante un mínimo de 10 semanas, para obtener una respuesta de eficacia razonable. En pacientes con antecedentes de intolerancia a la clomipramina por vía oral se ha demostrado que la administración por vía endovenosa es una alternativa válida. Al igual que otros antidepresivos tricíclicos, los efectos adversos de este agente se relacionan con efectos anticolinérgicos y alfa adrenérgicos, que abarcan boca seca, constipación, visión borrosa, hipotensión ortostática, somnolencia y náuseas. El exceso de dosis puede causar la muerte por arritmias, hipotensión u otros episodios de difícil tratamiento. Luego del control de los síntomas obsesivo compulsivos con la terapia aguda se recomienda continuar con una dosis de mantenimiento, que pareciera ser la mejor estrategia para prevenir las recaídas y minimizar los efectos adversos.

Por tener mayor aceptación y tolerancia, los ISRS han demostrado ser el tratamiento de primera línea para el TOC; así, la clomipramina sería la opción en caso de que los pacientes no toleren los ISRS o no respondan a su uso. La elección entre fluoxetina, fluvoxamina, citalopram, paroxetina y sertralina sólo depende de la decisión personal, dado que hay muy pocas diferencias en sus efectos. Con el empleo de ISRS, la mayoría de los pacientes con TOC demuestran una mejoría lenta y gradual. El tratamiento debe ser a largo plazo y la dosis debe ajustarse hasta alcanzar los mejores resultados. Si un paciente no responde frente al primero de los fármacos seleccionados debe intentarse con otro, dado que el 25% de los casos que fracasa con uno puede responder a otro. En general, los ISRS son mejor tolerados que la clomipramina, porque tienen menos efectos anticolinérgicos, histaminérgicos y antialfa adrenérgicos. Por otro lado, en comparación con la clomipramina, causan más astenia, insomnio y náuseas pero tienen menor probabilidad de comprometer el rendimiento sexual. Con frecuencia, el paciente con TOC presenta depresión comórbida y la ventaja de los ISRS reside en que ambas alteraciones pueden tratarse en forma simultánea.

La terapia cognitivo conductual es un tratamiento con resultados iguales o mejores que la farmacoterapia; en ella, los pacientes enfrentan su objeto o actividad que les causa preocupación, sin responder con una conducta compulsiva. Es decir, el objetivo fundamental de este tipo de tratamiento es la exposición al objeto y la prevención de la respuesta (ritual). La terapia cognitivo conductual puede reemplazar o ser agregada a la farmacológica y, si se someterá a una, otra o ambas, según el deseo del paciente y la presencia de otras comorbilidades. La terapia psicológica también es útil en pacientes que desean dejar de recibir medicación, dado que se ha demostrado que la terapia cognitivo conductual previene las recaídas. Entre las psicoterapias, además de la cognitivo conductual, se ha observado que las terapias grupales podrían ser efectivas para pacientes con TOC.

Hay muchas formas de tratar a los pacientes que responden de manera parcial o que son refractarios al tratamiento. Para los primeros, frente al primer tratamiento, podría considerarse el aumento de la dosis o el agregado de un antipsicótico atípico, mientras que para aquellos que no respondieron luego de 2 o 3 intentos con fármacos, de los cuales al menos 1 era un ISRS, debería considerarse el agregado de un antipsicótico atípico ( risperidona u olanzapina) o considerar otra estrategia, que podría ser el agregado de estabilizadores del estado ánimo ( litio, valproato), benzodiazepinas ( clonazepam) o clomipramina por vía intravenosa. Según las comorbilidades, el médico se orientará hacia lo más conveniente.

Sólo para los casos más refractarios o aquellos de difícil tratamiento con farmacoterapia deberían considerarse técnicas de estimulación cerebral. Se llevan a cabo mediante estimulación magnética transcraneana y estimulación cerebral profunda. La primera es una técnica no invasiva que permite estimular áreas específicas del cerebro a través de la inducción de campos magnéticos. Se efectúa en sesiones de aproximadamente 30 minutos, que deben repetirse 5 días por semana, durante al menos 2 o 3 semanas. La estimulación cerebral profunda es el procedimiento neuroquirúrgico menos invasivo, reversible y regulable del tratamiento del TOC refractario. Consiste en el implante de 2 a 4 electrodos, en general en el brazo anterior de la cápsula interna, conectados por vía subcutánea a un generador de pulsos ubicado en el pecho. Cuando la intensidad del estímulo es muy alta, este procedimiento inhibe la transmisión neuronal, lo que simula el efecto de la ablación tisular y, de esta forma, interrumpe los circuitos hiperactivos involucrados en la patogénesis del TOC. Aún no se ha demostrado la eficacia de la terapia electroconvulsiva en el TOC refractario al tratamiento convencional. Según los resultados de estudios al respecto, se ha demostrado que posiblemente sea beneficiosa al mejorar la sintomatología de las comorbilidades, como la esquizofrenia, la depresión y el síndrome de Tourette, sin actuar en forma directa sobre el TOC. Además de las técnicas de estimulación cerebral, las intervenciones neuroquirúrgicas tradicionales, como la capsulotomía y la cingulotomía, mostraron resultados positivos en pacientes con TOC grave y refractario.

Tratamiento de los OCRD

Los estudios al respecto han sido de tipo abierto y menos concluyentes que aquellos sobre el TOC. En varios OCRD, como el trastorno dismórfico corporal, la hipocondriasis, el trastorno de despersonalización, la anorexia nerviosa, las apuestas patológicas, las conductas sexuales impulsivas-compulsivas, las conductas de automutilación y la tricotilomanía se ha demostrado una respuesta preferencial con el uso de ISRS. En estos ensayos se ha demostrado una leve diferencia entre el tratamiento de los trastornos impulsivos y compulsivos, respecto de las dosis, el tiempo de respuesta al fármaco y el tiempo de mantenimiento de la remisión de los síntomas. Los pacientes que sobre todo presentan trastornos compulsivos, como el dismórfico corporal o la anorexia nerviosa, tienen un intervalo de tiempo prolongado previo a la respuesta al ISRS, pero una vez producido, los efectos se mantienen mientras el paciente continúe con la medicación. En consecuencia, con altas dosis se debe esperar un tiempo prudencial para determinar que el paciente responda de manera parcial o no lo haga. Por otro lado, los sujetos con trastornos impulsivos, como los trastornos por atracones o los compradores compulsivos, en general responden en forma rápida a los ISRS, aunque esta respuesta puede disminuir con la continuidad del tratamiento. En consecuencia, luego requerirán el control con un agente adicional; por ejemplo, un estabilizador del estado del ánimo. Además, muchos trastornos del control de los impulsos han sido tratados eficazmente con estos agentes y anticonvulsivantes, como el litio, valproato, topiramato, y con antagonistas opioides, como la naltrexona y el nalmefene. Una evaluación precisa de las comorbilidades posibles, como la depresión unipolar, el trastorno bipolar o los trastornos por adicción, podrían ayudar a los médicos a seleccionar el tratamiento correcto.

La terapia cognitivo conductual también es un pilar fundamental en el tratamiento de los OCRD, con gran proporción de pacientes que se benefician de la exposición prolongada a las situaciones de temor y la prevención de la respuesta, que evita la realización de rituales. Es importante destacar que muchos pacientes no toleran este tipo de terapia, debido al aumento de los síntomas de ansiedad que conlleva.

Conclusión

El TOC y los OCRD son enfermedades de alta prevalencia, que responden a la terapia farmacológica y psicológica. La elección entre una u otra estrategia terapéutica depende de varios factores, entre ellos, la gravedad de los síntomas, la presencia de comorbilidades como depresión y los deseos del paciente; muchos médicos optan por combinar ambas terapias. El tratamiento farmacológico se basa principalmente en el uso de ISRS y puede ser evaluado por cualquier médico de atención primaria, excepto cuando se utilizan dosis muy altas. En general, la psicoterapia aplicada a pacientes con TOC u OCRD es menos accesible y, en consecuencia, requiere de un especialista. Es conveniente que la familia y el entorno cercano al paciente sean incluidos en la estrategia terapéutica. Si se desea interrumpir el tratamiento se recomienda hacerlo de manera gradual y, al mismo tiempo, realizar otra terapia. En pacientes refractarios es útil una internación parcial o completa, para asegurarse que reciban la terapia farmacológica y psicológica adecuada. Muchos de los pacientes que no responden a la terapia farmacológica o que presentan síntomas graves podrían beneficiarse con terapias de estimulación cerebral o con neurocirugía. De todas formas, concluyen los autores, la mayoría de los pacientes con TOC o alguno de sus OCRD puede ser tratado de forma ambulatoria y, en general, responde a la psicoterapia combinada con el uso de antidepresivos serotoninérgicos.

 

Ref: PSIQ