PSIQUIATRIA

 

TITULO: Importancia Clínica de la Comorbilidad entre el Trastorno por Estrés Postraumático y la Depresión en Pacientes con Infarto de Miocardio

AUTOR : Ginzburg K

TITULO ORIGINAL: Comorbidity of PTSD And Depression Following Myocardial Infarction

CITA: Journal of Affective Disorders 94(1-3):135-143, Ago 2006

MICRO: El nivel inicial de depresión predice la aparición de comorbilidad entre el trastorno por estrés postraumático y la depresión entre los pacientes que sufrieron un infarto de miocardio, que se relaciona con dolencias somáticas y disturbios alteraciones del funcionamiento psicosocial.

 

 

Introducción y objetivos

El infarto de miocardio (IM) es una experiencia estresante y amenazante para la vida del paciente que se asocia con diversas pérdidas. La amenaza puede persistir una vez resuelto el cuadro agudo, dado que pueden presentarse complicaciones y el índice de mortalidad durante el período subsiguiente es elevado. Además, el IM tiene consecuencias psicológicas, con un índice de depresión entre los pacientes con enfermedad coronaria que varía entre el 7% y 40% y puede ser un factor de riesgo para la aparición de un trastorno por estrés postraumático (TEPT). De hecho, el 8% a 25% de los pacientes que sufren un IM presentan un TEPT durante el año siguiente. Previamente se informó que una proporción importante de pacientes con TEPT presenta depresión. No obstante, no se efectuaron evaluaciones empíricas acerca de la comorbilidad entre ambos trastornos luego de un IM.

De acuerdo con los criterios incluidos en la cuarta edición del Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales (DSM-IV), el nivel de exposición ante un suceso traumático es uno de los factores de riesgo más importantes para la aparición de un TEPT, lo cual fue confirmado en numerosos estudios. La asociación entre esta exposición y la aparición de depresión, TEPT o ambos no fue estudiada con profundidad; tampoco se analizó la asociación entre la amenaza percibida y la comorbilidad entre la depresión y el TEPT.

Se sugirió que la respuesta inicial al estrés predice la aparición de un TEPT y que esta respuesta sería menos relevante en relación con la aparición de depresión. Entre las consecuencias clínicas del TEPT se mencionaron las dolencias somáticas, el deterioro de la calidad de vida, la derivación a servicios de emergencia y los disturbios trastornos del funcionamiento laboral, social y familiar. De igual modo, los niveles elevados de depresión ocasionan dificultades psicosociales y aumento de la frecuencia de hospitalización y mortalidad entre los pacientes con afecciones cardíacas. No obstante, las consecuencias clínicas de la comorbilidad entre el TEPT y la depresión aún no son claras. Se sugirió que la depresión complicaría la adaptación a la experiencia traumática y se asociaría, en consecuencia, con cuadros de TEPT más graves y frecuentes. Sin embargo, en otros estudios se sugirió que la comorbilidad entre ambos cuadros no tendría consecuencias de importancia.

El presente estudio se llevó a cabo con el propósito de evaluar si la gravedad objetiva del IM y las respuestas iniciales de valoración y estrés predicen la comorbilidad entre el TEPT y la depresión. Otro objetivo fue determinar si la comorbilidad entre el TEPT y la depresión se relaciona con las características sintomáticas del TEPT, de la depresión, con la adaptación fisiológica y con el nivel de adaptación psicosocial posterior.

Pacientes y métodos

Fueron incluidos 116 pacientes con antecedentes de IM, de 70 años como edad máxima, sin otras comorbilidades graves. La primera evaluación se realizó durante la hospitalización en la unidad de terapia intensiva y la segunda tuvo lugar en el hogar de cada paciente 7 meses luego de la admisión. La mayoría de los participantes eran hombres de 51 a 60 años nacidos en Israel con más de 12 años de educación formal. Durante la primera evaluación se determinó la valoración inicial del IM por parte del paciente, la respuesta al estrés y la presencia de depresión y, en la segunda, la presencia de TEPT, depresión, el funcionamiento psicosocial, la sintomatología relacionada con el IM y la cantidad de días de hospitalización.

La gravedad objetiva del IM se estableció de acuerdo con lo informado en la historia clínica de cada paciente. Los indicadores de gravedad elegidos incluyeron antecedente y ubicación del IM, nivel de creatinfosfoquinasa (CPK) y cantidad de días de hospitalización. De acuerdo con lo informado previamente, los infartos anteriores, los niveles elevados de CPK y la mayor cantidad de días de hospitalización son factores asociados con un pronóstico más desfavorable.

La valoración subjetiva del IM por parte del paciente se evaluó mediante un cuestionario autoadministrado; también la respuesta inicial, con el Stanford Acute Stress Reaction Questionnaire, cuyos ítem describen 4 grupos de síntomas: disociativos, intrusivos, evitativos y activadores. Se consideró que los pacientes que habían experimentado un suceso traumático, es decir un IM, durante el mes previo, que presentaban al menos 3 síntomas disociativos, un síntoma intrusivo, un síntoma evitativo o de entumecimiento y un síntoma de activación tenían un trastorno por estrés agudo.

El funcionamiento psicosocial y el estado físico se evaluaron mediante escalas especialmente diseñadas. También se aplicó el Postraumatic Stress Disorder Inventory, una escala autoadministrada realizada de acuerdo con los criterios diagnósticos para TEPT incluidos en el DSM-IV para evaluar la presencia de este trastorno. La evaluación de la gravedad de la depresión se efectuó mediante el Beck Depression Inventory.

Resultados

Como resultado de la primera evaluación se halló que el 6% de los pacientes presentaba un trastorno por estrés agudo, el 13% padecía un cuadro depresivo, el 12% reunía los criterios para ambos diagnósticos y el 69% no presentaba ningunoa de loas 2 disturbiosalteraciones. En cuanto a los resultados de la segunda evaluación efectuada, el 8% de los pacientes que había sufrido un IM presentaba un cuadro de TEPT (grupo T), el 14% reunía los criterios para el diagnóstico de depresión (grupo D), el 8% presentaba ambos trastornos en comorbilidad (grupo C) y el 70% no reunía los criterios para el diagnóstico de ninguna de las 2 enfermedades (grupo N). La presencia de comorbilidad no se asoció con la edad, el sexo o el nivel educativo de los pacientes.

Se efectuaron diferentes análisis con el objetivo de analizar la asociación entre la comorbilidad observada durante la segunda evaluación y la gravedad del IM. No se halló relación alguna entre la comorbilidad y los niveles de CPK, ubicación del IM, cantidad de días de hospitalización o antecedente de IM. Tampoco se halló encontró relación entre la presencia de comorbilidad y la valoración subjetiva del IM estimada durante la primera evaluación efectuada. En tercer lugar se analizó la asociación entre los síntomas de disociación, intrusión, evitación, activación y depresión estimados durante la primera evaluación y la presencia de comorbilidad en el momento de la segunda evaluación. Como resultado, se halló una asociación entre esta comorbilidad y todos los síntomas mencionados, excepto los evitativos.

Los niveles de disociación fueron más elevados en los grupos D y C en comparación con los 2 grupos restantes. La activación también resultó ser más elevada en los primeros grupos mencionados en comparación con el grupo N. Además, los integrantes del grupo D presentaron niveles de síntomas intrusivos superiores en comparación con el grupo N. Finalmente, se halló que el grupo C presentó un nivel inicial de depresión más elevado en comparación con los grupos restantes.

La presencia de comorbilidad en el momento de la segunda evaluación se relacionó significativamente con la sintomatología del TEPT, la depresión, el funcionamiento psicosocial y las afecciones somáticas. No se halló relación alguna entre la cantidad de días de internación y la presencia de comorbilidad. Además, los grupos C y T presentaron más síntomas de TEPT en comparación con el grupo D, que mostró más síntomas de TEPT en comparación con el grupo N. Los grupos C y T presentaron niveles superiores de dolencias somáticas en comparación con los 2 grupos restantes y los grupos C y D mostraron un nivel mayor de depresión en comparación con los grupos T y N. El nivel de funcionamiento psicosocial más bajo se detectó en el grupo C, seguido por el grupo D y T. Por último, el grupo N presentó el nivel más elevado de funcionamiento psicosocial.

Discusión

El 16% de los pacientes presentó un TEPT luego de 7 meses de haber sufrido un IM. La mitad de ellos también reunió los criterios para el diagnóstico de depresión. El 14% de los pacientes que sufrieron un IM presentaron niveles elevados de depresión sin un cuadro completo de TEPT. En oposición a lo esperado, el nivel inicial de estrés no predijo la comorbilidad entre el TEPT y la depresión, lo cual coincide con lo informado en un estudio previo.

Se halló una asociación entre la presencia de disociación, intrusión y activación durante la semana posterior el IM y la aparición de depresión 7 meses después. Este hallazgo coincide con lo informado en un estudio previo pero discrepa con lo sugerido en otro trabajo. Una explicación posible podría ser la asociación existente entre la depresión y el sufrimiento y la pérdida. La presencia de un IM se asocia con diversas pérdidas. Aquellas personas que reaccionan ante el IM con un nivel elevado de disociación, intrusión y activación pueden perder, además del estado de salud, el rol previo, el sentimiento de seguridad, la fortaleza y la creencia en su solidez emocional y autocontrol. Además, la depresión podría reflejar cierta vulnerabilidad previa, lo cual no pudo determinarse en el presente estudio debido a que la presencia de este trastorno previo al IM no fue estimada. La depresión representaría un factor de vulnerabilidad previo para la aparición de un IM por lo cual no es sorprendente que se relacione con reacciones iniciales más intensas ante el estrés que, a su vez, se asociarían con la vulnerabilidad característica del cuadro psiquiátrico.

La gravedad del IM y la valoración subjetiva del paciente luego del suceso no predijeron la aparición ulterior de TEPT o depresión. Esto podría deberse a la falta de conciencia de los pacientes sobre la gravedad del IM, a las características personales de los pacientes o al cambio de valoración a medida que transcurrió el tiempo, con lo cual la valoración inmediatamente luego del IM podría haber resultado irrelevante.

De acuerdo con los resultados del presente estudio, no se hallaron diferencias entre la sintomatología de TEPT o las dolencias somáticas de los pacientes con este trastorno asociado a depresión y los pacientes con TEPT sin depresión. Tampoco se halló una diferencia significativa en la tendencia depresiva de los pacientes que sufrieron un IM y presentaban depresión asociada o no con TEPT. Los pacientes que sufrieron un IM y presentaban TEPT asociado con depresión sufrieron mostraron un nivel mayor de dificultades de adecuación psicosocial en comparación con los 2 grupos restantes. En conclusión, la comorbilidad presentó importancia clínica limitada.

Conclusión

Uno de cada 6 pacientes que sufrieron un IM presenta TEPT en comorbilidad con depresión, que se relaciona con dolencias somáticas y trastornos del funcionamiento psicosocial. Para favorecer la rehabilitación de estos pacientes deben tratarse ambas enfermedades. La detección sistemática de los sujetos con niveles elevados de depresión y reactividad ante el estrés luego de un IM permitiría detectar a aquellos pacientes con riesgo de presentar depresión asociada o no con TEPT. Las reacciones iniciales ante el estrés resultaron ser indicadores menos efectivos de la presencia posterior de TEPT. Dado que previamente se informó que las intervenciones inmediatamente luego de un suceso traumático pueden prevenir la aparición de TEPT, es necesario identificar los factores de riesgo para TEPT posteriores a una enfermedad grave.

 

Ref: PSIQ, CARDIO