PSIQUIATRIA

 

TITULO: Características del Insomnio en la Menopausia y Perimenopausia

AUTOR: Soares C

TITULO ORIGINAL: Insônia na Menopausa e Perimenopausa - Características Clínicas e Opções Terapêuticas

CITA: Revista de Psiquiatria Clínica 33(2):103-109, 2006

MICRO: Revisión de los factores clínicos y hormonales que contribuyen a la aparición de insomnio durante la perimenopausia y la posmenopausia.

 

 

Introducción

En general, el insomnio se observa en todas las fases de la vida adulta. Estudios epidemiológicos sugieren que cerca del 15% de la población padece insomnio crónico; en tanto que 20% a 40% presentan síntomas de insomnio de manera intermitente. Las mujeres muestran un riesgo significativamente mayor para los cuadros de insomnio (30% a 40% más frecuentes que entre los varones). Entre otros factores se sugiere que la elevada frecuencia de comorbilidad psiquiátrica para trastornos afectivos y de ansiedad también contribuye a la aparición de esta afección en las mujeres. Los períodos de intensa fluctuación o variabilidad hormonal, observados durante la vida reproductiva femenina, también parecen afectar los patrones de sueño en este grupo. Los trastornos del sueño constituyen una molestia frecuente entre las mujeres menopáusicas y entre sus causas posibles se destacan los síntomas vasomotores (sofocos, sudoración nocturna), la presencia de cuadros depresivos, los trastornos respiratorios, o ambos y, además, cuadros de dolor crónico.

Fisiología del sueño y aspectos neuroendocrinos del insomnio durante la menopausia

El eje hipotalámico-hipofisario-gonadal (HHG) parece ejercer un papel modulador sobre los neuroesteroides y los neurotransmisores ligados al control del estado de ánimo y del sueño, como la serotonina, el ácido gamma amino butírico (GABA) y la melatonina, además de influir en estos sistemas por medio de interrelaciones con el eje hipotalámico-hipofisario-adrenal (HHA).

Por ejemplo, los individuos que reciben corticosteroides sintéticos para el tratamiento de diversas enfermedades clínicas suelen presentar mayor riesgo para la aparición de síntomas depresivos y de alteraciones del sueño. Por otra parte, el empleo de agentes bloqueantes de la síntesis de glucocorticoides puede revertir estos síntomas.

Las variaciones en los niveles de hormonas gonadales también influencian el eje HHA; por lo tanto, la diferencia en los niveles de estrógenos durante la transición menopáusica también produce efectos en la respuesta del estado de ánimo al estrés, que precipita síntomas depresivos y trastornos del sueño.

Las variaciones en los niveles estrogénicos y progestagénicos de la transición menopáusica pueden afectar el posible efecto símil barbitúrico, ejercido por los esteroides gonadales sobre los receptores GABA; este fenómeno interrumpiría el equilibrio hormonal y facilitaría la aparición de trastornos del sueño en este período de inestabilidad hormonal.

Trastornos respiratorios del sueño en la menopausia

Los trastornos respiratorios contribuyen al empeoramiento de la calidad del sueño durante la perimenopausia y, principalmente, en la posmenopausia. En esta etapa, las mujeres presentan mayor riesgo de apnea del sueño cuando no utilizan terapia de reemplazo hormonal, en comparación con aquéllas que sí la reciben o con las mujeres en la premenopausia.

Los cambios en los niveles de progesterona y el aumento de peso también pueden contribuir a la mayor aparición de trastornos respiratorios en la menopausia, pero no determinan la presencia de estos cuadros.

Síntomas vasomotores e insomnio en la menopausia

Aproximadamente el 50% a 70% de las mujeres presentan síntomas vasomotores (sofocos, calores nocturnos) durante la transición menopáusica. Los sofocos son sensaciones transitorias de disipación de calor a través de la piel, seguidas de sudoración, palpitaciones, náuseas, mareos, dolores de cabeza y alteraciones del sueño. Los calores nocturnos constituyen una causa común de insomnio en las mujeres en la menopausia, aunque muchas no perciben su aparición o pueden controlarlos mejor.

Las alteraciones en los niveles de estrógenos debido al descenso de la función ovárica son importantes, pero no suficientes para presentar síntomas vasomotores. El control termorregulador se efectúa a través de un centro hipotalámico que permite mantener la temperatura corporal dentro de la zona "termoneutra". Se considera que durante la transición menopáusica hay un mayor estímulo del sistema simpático a través de los receptores beta-2-adrenérgicos y que esta activación sería responsable de la reducción de la zona termoneutra; así, los síntomas vasomotores aparecerían en respuesta a leves variaciones de la temperatura corporal.

Los estudios de parámetros subjetivos del sueño indican una asociación significativa entre los calores nocturnos y los trastornos del sueño. Diversos instrumentos o cuestionarios se han utilizado para la caracterización de los síntomas de insomnio en mujeres perimenopáusicas y posmenopáusicas y para la valoración de los cambios en respuesta a la terapia hormonal. Entre estos instrumentos se destaca la escala de insomnio del Women's Health Initiative (WHI), validada y utilizada en 2 estudios de mujeres posmenopáusicas que presentaban calores nocturnos e insomnio y que recibieron tratamiento con estrógenos o placebo. Otro instrumento validado es el Menopause-Specific Quality of Life Questionnaire, utilizado en estudios de terapia hormonal (por ejemplo, estradiol + acetato de noretindrona) en pacientes con insomnio y síntomas vasomotores o en investigaciones de terapia hormonal comparada con antidepresivos en el tratamiento de las mujeres menopáusicas con síntomas depresivos, vasomotores e insomnio.

Empleo de terapias hormonales en el tratamiento del insomnio en la menopausia

Durante varias décadas, el uso de las terapias hormonales se consideró el método de referencia para tratar diversos síntomas vasomotores y trastornos del sueño en la perimenopausia y posmenopausia. Sin embargo, desde la publicación de los principales resultados del WHI, pacientes y médicos se volvieron más reluctantes en utilizar terapias con estrógenos en el largo plazo, en particular en mujeres que ya presentan mayor riesgo de trastornos cardiovasculares o cáncer de mama. De esta manera, se incrementó la búsqueda de terapias no hormonales para el tratamiento de los síntomas, como fármacos no controlados, antidepresivos o terapias del comportamiento.

La mayoría de las investigaciones con terapias hormonales no presentó impacto positivo sobre los parámetros objetivos del sueño en mujeres con insomnio en la perimenopausia y en la posmenopausia, y los estudios con resultados positivos -y muestras reducidas- se limitan a parámetros subjetivos del sueño.

Respecto del tratamiento de los trastornos respiratorios del sueño durante la menopausia, hay pocos estudios en la literatura y sus resultados no son concluyentes. En un trabajo pequeño, el uso de medroxiprogesterona fue más efectivo que el placebo para la reducción de los síntomas de apnea. Otros estudios incluyeron diversas combinaciones de estrógenos y progestágenos y sólo indicaron una reducción leve de los síntomas respiratorios del sueño durante la menopausia.

Empleo de terapias no hormonales en el tratamiento del insomnio en la menopausia

Técnicas cognitivas y del comportamiento (TCC)

Su utilización produce cambios objetivos y subjetivos en el patrón y la calidad del sueño de adultos con insomnio. Son tan efectivas como el uso de fármacos en el tratamiento a corto plazo en poblaciones adultas y ancianas; además, brinda mayores ventajas en el largo plazo en el mantenimiento de la mejoría de estos pacientes. Sin embargo, el empleo de las TCC no ha sido evaluado de manera sistemática en las mujeres en la perimenopausia o posmenopausia. Además de orientaciones sobre higiene del sueño, las TCC incluyen el control del estímulo y de la restricción del sueño entre sus modalidades de mayor efectividad comprobada en el tratamiento del insomnio.

Terapias alternativas/complementarias

Algunas hierbas farmacológicas presentan propiedades sedativas además de causar mejoría en los síntomas menopáusicos. La Cimicifuga racemosa (black cohosh) tiene eficacia comprobada en el tratamiento de los síntomas vasomotores, además de promover mejoría leve del sueño. La Valerian officinalis también cuenta con propiedades sedativas, comprobadas en ensayos clínicos y controlados con placebo. Asimismo, la camomilla (Matricaria recutita) y el maracuyá (Passiflora incarnata) se encuentran entre los productos naturales sedativos, aunque no se realizaron estudios controlados para comprobar su eficacia clínica.

Nuevos agentes hipnóticos

Ramelteon es un agonista de los receptores de melatonina (MT1, 2 e 3) con propiedades sedativo/hipnóticas. Su uso ha sido aprobado recientemente en los EE.UU. como fármaco para el insomnio, exento de prescripción obligatoria. El indiplon es un nuevo agente sedativo/hipnótico con alta afinidad por los receptores GABA-A alfa 1; ha sido probado en diversos estudios clínicos con 2 formulaciones distintas y buen potencial hipnótico.

Agentes no benzodiazepínicos

Entre los agonistas de los receptores no benzodiazepínicos (Z-compounds) se destacan el zolpidem, la zaleplona y el eszopiclone. A diferencia de los benzodiazepínicos, estos agentes hipnóticos actúan en unidades específicas de los receptores GABA-A, lo que explica su eficacia clínica y el bajo riesgo de adicción o abuso. Estos agentes poseen vida media relativamente corta y duración intermedia de 4 a 8 horas, características que resultan en buena eficacia clínica con efecto limitado sobre los aspectos cognitivos o psicomotores al día siguiente.

Benzodiazepínicos y antidepresivos

Los benzodiazepínicos (flurazepam, lorazepam, temazepam, clonazepam) son frecuentemente utilizados para el tratamiento del insomnio por sus propiedades agonistas de los receptores GABA-A, dado que aumentan su potencial inhibidor. A pesar de su eficacia en el tratamiento a corto plazo, suelen presentar efectos residuales cognitivos y psicomotores al día siguiente. Además, se han relacionado con mayor riesgo de abuso, adicción e insomnio de rebote.

Por su parte, los antidepresivos han sido utilizados en las últimas décadas como agentes sedativo hipnóticos, a pesar de causar efecto "activador" en algunos pacientes. Entre los agentes con mayor potencial sedativo se encuentran la mirtazapina y la nefazodona (antagonistas 5-HT2). El trazodone es un inhibidor leve de la recaptación serotoninérgica, muy utilizado como agente hipnótico; sin embargo, su eficacia no ha sido comprobada en estudios con muestras clínicas significativas y puede causar efectos colaterales graves, como hipotensión ortostática y riesgos cardiovasculares. En general, los antidepresivos no presentan buen riesgo de efectividad como primera elección en el tratamiento del insomnio; sin embargo, su empleo puede beneficiar a los pacientes que presentan otros cuadros asociados al insomnio, como síntomas depresivos, vasomotores o dolor crónico.

Conclusiones

La presencia de insomnio durante la transición menopáusica y en la posmenopausia afecta significativamente el desempeño social y la calidad de vida de las mujeres. Los trastornos del sueño en ese período pueden agravarse por la presencia de calores nocturnos o síntomas depresivos, pero también aparecen en su ausencia. Estudios con terapias hormonales sugieren la mejoría subjetiva del sueño y del bienestar en las mujeres sintomáticas. Otros tratamientos presentan eficacia comprobada para el manejo del insomnio y pueden utilizarse en esta etapa, como los hipnóticos no benzodiazepínicos y las TCC. Algunos tratamientos alternativos también pueden mejorar los síntomas del insomnio, principalmente con el alivio de los síntomas vasomotores.

 

Ref: PSIQ, NOCTE