PSIQUIATRIA

 

TITULO : Epilepsia y Trastornos Mentales

AUTOR : Marchetti RL, Castro APW, Kurcgant D y colaboradores

TITULO ORIGINAL: [Transtornos Mentais Associados à Epilepsia]

CITA: Revista de Psiquiatria Clínica 32(3):170-182, 2005

MICRO : Los trastornos mentales asociados con la epilepsia constituyen un factor significativo de deterioro de la calidad de vida; en algunas ocasiones tienen más influencia en este aspecto que la propia epilepsia.

 

 

Introducción

La epilepsia es el trastorno neurológico serio más frecuente, el cual afecta a aproximadamente 50 millones de personas en todo el mundo. Suele asociarse con complicaciones graves, que incluyen muerte súbita, lesiones de diversos tipos, problemas psicológicos y trastornos mentales; también se relaciona con problemas sociales y económicos y se la considera un significativo problema de salud pública. Sus altas tasas de incidencia en los países en desarrollo se atribuyen, en gran medida, a enfermedades parasitarias (en especial neurocisticercosis), infecciones intracraneales virales o bacterianas, trauma obstétrico, traumatismo craneoencefálico y enfermedades cerebrovasculares.

Según los cálculos establecidos por la Organización Mundial de la Salud (OMS), la epilepsia provoca el 1% de los días de trabajo perdidos por enfermedad en todo el mundo. Cerca de la tres cuarta parte de las personas afectadas por epilepsia pueden volverse sujetos asintomáticos con el uso de drogas antiepilépticas (DAE); y alrededor de dos tercios de los que reciben este tratamiento pueden interrumpirlo luego de un período de aproximadamente 2 años y continuar en remisión. El índice de mortalidad de las personas con epilepsia es dos a tres veces superior al de la población general. A pesar de que los datos mencionados demuestran la importancia del tratamiento adecuado, la mayoría de las personas con epilepsia en los países en desarrollo no lo reciben. La epilepsia era considerada una enfermedad provocada por causas sobrenaturales y, como consecuencia, las personas afectadas era alejadas de la sociedad. El estigma impuesto sobre personas con epilepsia ha afectado a sus familias, la vida social, empleos, perspectivas conyugales y la autoestima. Además, los epilépticos suelen ocultar su condición.

En 1997, la OMS, la International League Against Epilepsy (ILAE) y el International Bureau for Epilepsy (IBE) iniciaron una campaña global con la consigna de "sacar a la epilepsia de las sombras" (out of the shadows). Sus objetivos consisten en: 1) aumentar la conciencia pública y profesional de la epilepsia como una condición tratable; 2) mejorar la aceptación pública de la enfermedad; 3) promover la educación pública y profesional sobre ella; 4) identificar las necesidades regionales y nacionales de los portadores; y 5) estimular a los gobiernos y departamentos de salud a considerar las necesidades regionales y nacionales de las personas con epilepsia, lo que incluye concientización, educación, diagnóstico, tratamiento, cuidados, servicios y prevención.

Trastornos mentales y epilepsia

Por los siguientes motivos la OMS incluye la epilepsia en el capítulo de trastornos mentales en el contexto de la salud pública: históricamente la epilepsia ha sido considerada como enfermedad mental en muchas sociedades; las personas con esta enfermedad sufren discriminación y cuando no reciben tratamiento presentan graves disfunciones; el tratamiento de la epilepsia se realiza con frecuencia en el área de los profesionales de la salud mental debido a la relativa ausencia de servicios neurológicos especializados, en particular en los países en vías de desarrollo. Además, muchos países tienen leyes que impiden a estos individuos asumir ciertas responsabilidades civiles.

Importancia de los trastornos mentales asociados con la epilepsia como problemas de salud pública

Los trastornos mentales asociados con la epilepsia comprometen la calidad de vida, desfavorecen la capacidad de adaptación profesional, reducen la tasa de ocupación y contribuyen a la internación hospitalaria recurrente y al incremento del riesgo de suicidio. A pesar de ser frecuentes e importantes, los trastornos mentales están subdiagnosticados en los pacientes con epilepsia. Además del estigma asociado con la enfermedad, los pacientes que también tienen trastornos mentales asociados se enfrentan con lo que se ha denominado "doble estigma".

Las causas para el subdiagnóstico de los trastornos mentales de los pacientes con epilepsia suelen ser: 1) tendencia a minimizar los síntomas; 2) dificultad para el reconocimiento de síntomas inusuales, atípicos en la población con epilepsia; 3) tendencia por parte de los pacientes a minimizar las quejas por temor a ser discriminados; 4) temor a que los psicofármacos disminuyan el umbral convulsivo, con lo que se genera el problema de resistencia a la prescripción de estos medicamentos.

Clasificación de los trastornos mentales asociados con epilepsia

Se han propuesto diversos esquemas clasificatorios; todos han producido controversias. El CID-10 y DSM-IV, los esquemas de mayor representación internacional, agrupan a los trastornos asociados con la epilepsia bajo el concepto de trastornos mentales "orgánicos" o "relacionados con condiciones médicas". La clasificación de estos trastornos mentales podría basarse sobre una perspectiva etiológica: trastornos mentales asociados con la epilepsia o su tratamiento, trastornos mentales no asociados con la epilepsia o su tratamiento y trastornos mentales relacionados con la enfermedad de base que causa tanto epilepsia como el trastorno mental.

Los trastornos mentales asociados con la epilepsia son tradicionalmente divididos en perictales e interictales. Los perictales tienen estrecha relación temporal con las crisis epilépticas, y ocurren inmediatamente antes, durante o luego de ellas; en los trastornos mentales interictales no existe esta relación temporal. En general, los trastornos mentales perictales tienen comienzo agudo o abrupto, corta duración (horas a días) y remisión completa, con posibilidad de recurrencias.

También son más frecuentes las alteraciones en el electroencefalograma (EEG) de base asociadas con estos cuadros, los cuales se dividen en preictales, ictales, posictales y alternantes. Los trastornos mentales preictales se inician en el período prodrómico de las crisis epilépticas (horas o días) y luego mejoran o desaparecen. Los trastornos mentales ictales son manifestaciones psicopatológicas de los estadios de mal epiléptico no convulsivos (estados de mal de ausencia parcial complejo) y estados de mal parcial simples. Los trastornos posictales se inician después de la crisis epiléptica, inmediatamente o después de un intervalo de "lucidez" de algunas horas o días. Los trastornos mentales paraictales aparecen en períodos en los cuales la frecuencia de las crisis aumenta y se resuelven con el retorno al patrón habitual de las crisis. Los trastornos mentales alternantes se inician unos días después de la reducción significativa o la interrupción espontánea completa de las crisis epilépticas o, con mayor frecuencia, con el uso de DAE.

La clasificación de estos trastornos mentales asociados con la epilepsia según la relación temporal con las crisis epilépticas tiene utilidad clínica, dado que sugiere aspectos importantes del tratamiento. Se supone que la causalidad de los trastornos mentales perictales involucra actividad epiléptica bajo la forma de fenómenos de activación o inhibición neuronal agudos o ambas, lo que produce disfunciones neurofisiológicas o neuroquímicas o ambas manifestaciones. Los trastornos mentales interictales presentarían causalidad compleja y multifactorial o podrían involucrar la posibilidad de asociaciones azarosas entre epilepsia y trastornos mentales "funcionales". En primer término, el tratamiento de los trastornos mentales perictales está orientado al control riguroso de las crisis epilépticas; el tratamiento de los trastornos interictales es básicamente similar al de los trastornos "funcionales", aunque con algunas especificidades.

Depresión y epilepsia

El ánimo depresivo es el síntoma psiquiátrico más común en los pacientes con epilepsia. Aunque frecuentes, los trastornos depresivos se encuentran subdiagnosticados entre estos sujetos. En general, la depresión perictal es poco reconocida por deficiencia y falta de entrenamiento médico; es posible que por esta razón la depresión interictal sea considerada bastante más frecuente y clínicamente importante que la perictal. La depresión interictal ha sido definida como atípica, crónica y de intensidad moderada, con más síntomas psicóticos, con más ansiedad, más irritabilidad y/o hostilidad, menos síntomas melancólicos, variabilidad e intermitencia de síntomas y episodios de irritabilidad y/o euforia paroxísticas de corta duración. Los mecanismos neuropatológicos de la depresión propuestos son especulativos, sin evidencias concluyentes. La teoría del desequilibrio emocional interhemisférico se relaciona con las evidencias de asociación entre foco epiléptico izquierdo y depresión interictal. Según esta teoría, el hemisferio izquierdo involucra afectos positivos y el hemisferio derecho afectos negativos. La hipofunción izquierda o hiperfunción derecha causaría depresión.

Psicosis y epilepsia

La prevalencia de psicosis parece estar incrementada en pacientes con epilepsia. Como ocurre con la depresión asociada con epilepsia, las psicosis perictales (en particular la posictal, la más importante) son poco reconocidas, lo cual posiblemente se deba al diagnóstico inadecuado. Es posible que esto explique la razón por la cual algunos autores consideran a la psicosis posictal una entidad clínica relativamente rara, en tanto que otros creen que es el evento psicótico epiléptico más común; esta discordancia se debe a la dificultad de diagnosticar el evento psiquiátrico transitorio, a la variabilidad de criterios diagnósticos y a la eventual dificultad de separarlo de otras manifestaciones psicóticas asociadas con la epilepsia. Por lo general, la psicosis posictal ocurre luego de una crisis parcial compleja polimorfa, con generalización secundaria o sin ella. Es común que los pacientes se recuperen por completo después de estas crisis; el cuadro psicótico surge una vez transcurrido un intervalo de lucidez de 24 a 48 horas. La presentación es polimórfica: durante los episodios psicóticos los pacientes pueden sufrir delirios de persecución, comúnmente seguidos de alucinaciones, con mayor frecuencia auditivas que visuales.

Son habituales los síntomas afectivos y trastornos del pensamiento de tipo depresivo o maníaco. Los cambios del estado de ánimo con presentación hipomaníaca seguidos de religiosidad importante suelen estar asociados con actividad epiléptica en el lado derecho. En la mayoría de los casos se observa remisión espontánea luego de unos días. Se han informado recurrencias a lo largo de los años en el 50% a 70% de los pacientes, con las cuales puede aumentar la duración de la sintomatología psicótica y, eventualmente, los episodios se funden unos con otros y se produce un cambio hacia un cuadro psicótico interictal crónico. Esta progresión de psicosis posictales a interictales ocurre en el 14% a 40% de los pacientes.

En la psicosis interictal generalmente la conciencia está preservada, aunque hay excepciones poco comunes. Los episodios psicóticos interictales tienen comienzo insidioso, cursan con delirios (religiosos o místicos, de persecución y de referencia), alucinaciones, trastorno del pensamiento, conducta desorganizada, ausencia relativa de síntomas catatónicos, cambios en el estado de ánimo transitorios e intensos, apragmatismo y embotamiento afectivo. En general, evolucionan con persistencia de los síntomas psicóticos, secuelas psicoorgánicas, intentos de suicidio, internaciones múltiples y deterioro funcional.

Crisis no epilépticas psicogénicas

Las crisis no epilépticas (CNE) consisten en ataques o accesos recurrentes que se pueden confundir con epilepsia debido a la similitud de las manifestaciones conductuales, pero no son consecuencia de descargas cerebrales anormales. Pueden tener origen físico (CNEF) o psicogénico (CNEP). Las condiciones médicas comunes bajo la forma de CNEF son el síncope, el sonambulismo y el terror nocturno, la jaqueca, la hipoglucemia, la narcolepsia y el ataque isquémico transitorio. Los trastornos mentales más frecuentes bajo la forma de CNEP son los trastornos disociativos/conversivos, los trastornos somatoformes y el ataque de pánico.

La prevalencia de CNEP en la población general se estima entre 2-33/100 000; y en los pacientes evaluados en centros especializados de epilepsia es del 10% a 58%. Varios estudios señalan que el diagnóstico temprano y apropiado de las CNEP, con el posterior tratamiento adecuado, puede producir la remisión en el 19% a 52% de los casos o mejoría del cuadro en el 75% a 95%. Un aspecto que dificulta el diagnóstico de las CNEP es la alta prevalencia de la asociación entre CNEP y epilepsia. Se ha constatado que el 50% de los pacientes con CNEP también presenta epilepsia. Las CNEP tienen graves consecuencias sociales y psicológicas; el paciente y su familia enfrentan los mismos problemas que los pacientes con epilepsia: discriminación, bajo desempeño escolar, desempleo, dificultades para la relación interpersonal y exclusión social.

Conclusión

La epilepsia es el trastorno neurológico serio más frecuente y constituye un importante problema de salud pública. Su incidencia en los países en desarrollo duplica a la de los países desarrollados. Aunque suele ser tratable, la mayoría de los pacientes permanece sin recibir terapia. Los sujetos con epilepsia y trastornos mentales padecen un "estigma doble". Es importante, concluyen los autores, la difusión de los conocimientos sobre epilepsia y los trastornos mentales asociados para enfrentar los problemas de discriminación y la falta de tratamiento adecuado.

 Ref: NEURO